domingo, 29 de noviembre de 2009

Grandes Hitos: Parir como una Reina.


Cuando el carruaje paró en seco en el Patio del Palacio de Buckingham, al palafrenero no le dio tiempo a abrir la puerta lateral. Los sirvientes se apresuraban a ponerse en disposición de saludo, pero solo les alcanzó a iniciar la reverencia ante el apresurado caminar de la Reina Madre. El repiqueteo de los tacones sobre el mármol de la gran escalera fue repitiendo su eco por el cortante aire de los pasillos. Algunas sirvientes dicen que vieron cómo temblaban las lágrimas de cristal de las lámparas que iluminaban en la gélida noche.
-”No puede ser. !No, no y no!”-La Reina Madre bramó antes de escucharse el retumbar de la puerta de la alcoba, que cerró violentamente.
Nadie en Palacio escuchó la conversación que se desarrolló en el dormitorio de la Reina. Nadie excepto Dorothy.

-”Yo estaba peinando a la Reina como todas las noches. Sus cabellos son preciosos como ya sabéis. En el peinador hay un cepillo de plata..”
-”Dorothy, ¡al grano!”-Riñó la Camarera Real encargada de la ilustre cocina, mientras le retiraba el gran tazón de leche recién ordeñada y el trozo de pastel de higos que le había puesto delante momentos antes.
Dorothy le arrebató el plato y el vaso y después de un gran sorbo, que le dejó enteramente blanco el labio superior, siguió su relato:
-”La Reina vio entrar gritando a su alteza Doña Victoria, la Reina Madre, y no se inmutó. La dejó que se desahogara y, entonces, le respondió, siguiendo las más elegantes normas de la cortesía...”- Dorothy trató de imitar el gesto majestuoso de la Reina:
-”Buenas noches, Alteza, me alegra verla.”
Alguna criada dejó escapar una leve sonrisa y se llevó, en el momento, una severa recriminación de la Camarera Real con su punzante mirada.
Dorothy se limpió con la punta de la lengua el rastro de la leche que se dibujaba sobre su incipiente bigote y siguió:
-”¿Pero no lo entiendes...?”- requirió con un tono brusco la Reina Madre
-”¡Ñoñerías!”
-”¡Nos pondremos a la Iglesia enfrente nuestra...!”
-”¡Bobadas!”
-”Las Reinas Inglesas siempre hemos parido con fortaleza.”
-”La fuerza ya la he demostrado en otras batallas.”
-”El Primer Ministro…”
-”Me lo agradecerá cuando tenga que parir alguna de sus amantes…”

Sonó la campanilla de aviso del Mirador del Desayuno y todos los sirvientes fueron a ocupar sus puestos.
La Camarera Real se acercó a Dorothy cuando dejaba el plato y el vaso en el fregadero y le susurró al oído:
-”No creo que se atreva.”

Pero la Reina se atrevió. El afamado médico John Snow, uno de los primeros con dedicación y ejercicio exclusivo a la anestesista, estuvo al lado de su Majestad en todo momento y usó cloroformo como anestésico. La noche del 7 de abril de 1853, el único llanto que se escuchó en las Dependencias Reales fue el del príncipe Leopoldo, octavo hijo de Victoria. La Reina Madre salió con el Infante en brazos para presentarlo a la Corte. Estaba acompañado por el Obispo de Canterbury y el Primer Ministro. Sus caras no expresaban ningún contratiempo.
Tras apartar la toquilla de la cara del pequeño, para que fuera vista por los cortesanos, la Reina Madre exclamó:
-”Su majestad ha parido como una reina. Como un Gran Reina.”

Desde ese día las mujeres no necesitan dar explicaciones sobre la forma de dar a luz. Todas pueden parir como Reinas.

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

Hoy se para el mundo: Barça vs Real Madrid


Si hay algún día en que no debes de temer hacer una guardia es hoy, el día del clásico. De acuerdo que se está mejor en la casa, con los amigos o con los niños viendo el fútbol, pero un día de Barça-RealMadrid en el hospital es un día totalmente raro.

Durante la mañana puede que el tráfico aumente, pero no mucho más de lo normal. Son más bien consultas informativas, para "no vaya a ser que tenga algo y mejor saberlo ahora que esta tarde".
En días como estos te planteas el concepto real de Urgencia. ¿Cómo es posible que durante toda una tarde desaparezcan los pacientes?. ¡Es que desaparecen hasta las parturientas!. Esté como esté la luna.
Yo soy del Cádiz, que ayer nos dejó tranquilo ganando en casa.
Los seguidores del Cádiz le llamamos al equipo el Buen Padre, porque todo lo que gana fuera lo gasta en casa. Pero ayer nos dió una gran alegría. Que también nos gusta verlo llevándose algún puntito en el Carranza.
El Cádiz es el mejor equipo del mundo. Bueno a rabiar. No le habrá resuelto la vida a muchos entrenadores. Entrenadores que están en sus momentos malos, críticas por todas partes, peligro de expulsión..., llega el Cádiz y le salva la temporada. Unos golitos que le meten y asunto resuelto.
Por que eso es otra. El fútbol ¿qué es?. El fútbol es goles. Pues si a ustedes le gusta el fútbol, no se pierdan los partidos del Cádiz, siempre hay goles. Y goles geniales. Le preguntaron a un defensa del Cádiz en una falta al borde del área contra el Madrid que porqué defendía la falta mirando a la portería y el respondió: "!Pocas veces tienes la oportunidad de ver un gol del Madrid de tan cerca!"
Mi equipo el mejor del mundo. Ya una vez le ganó al Barça 4-1, pero eran tiempos de magia. ¿Cómo acabará el partido hoy?. Mi hijo que es demasiado madridista apuesta por un 0 a 5. Yo creo que se tienen que dar por contento si no acaba en un 3 a 0.
Se adminten apuestas...

viernes, 27 de noviembre de 2009

Grandes Hitos: El Gas de la Risa


Parece ser que antes de que el gran Mastropiero le diera clases en su conservatorio a la pandilla de niños que se hicieron llamar Los Luthiers, la gente no sabía muy bien cómo pasarse una buena tarde de diversión. Así que cuando en 1844 Horace Wells, por aquellas fechas escaso de trabajo, paseaba posiblemente por la ciudad de Connecticut , pegándole patadas a las piedras que encontraba en su camino, no le pareció mala idea la propuesta de acercarse por el Circo para poder disfrutar de cerca de la gran atracción del momento: "El Gas de la Risa, de Gardner Q. Colton ".
No le había ido muy bien en la vida y sus ansias de grandezas estaban consumiéndose entre fracasos de proyectos que acababan de forma ruinosa y trabajos temporales que complementaba quitando alguna muela, zanjando algún grano o reventando algún absceso. Su novia le había dejado hacía poco, así que buscó un asiento entre un grupo de jóvenes hermosas para intentar buscar fortuna. Pero la vida no te da lo que tu buscas. Y si no estás atento nunca te da nada.

El asiento no fue entre bellezas. Y los elefantes, payasos, tigres, caballos..., sólo le hacían bostezar. Una niña que estaba delante suya, acompañada de su bella madre y de su orondo padre, no hacía más que reírse, gritar y pedir de todo lo que ofrecían los mozos que se paseaban por el público: perritos calientes, manzanas cubierta de caramelo, algodones azucarados...
Cuando llegó el gran momento el jefe de pista pidió voluntarios.
-“¡Papá, por favor, baja tú...!”-suplicó la niña.
La madre esbozó una sonrisa. El padre, que al parecer estaba pensando en otra cosa miró a la niña sorprendido:
-“¿Qué....?”
-“Sí, cariño, ¡baja! te lo pasarás bien...”
El padre, quizá por el aburrimiento, quizá por no tener que comprar más cosas a su criatura, se levantó, y alzando la mano, se dirigió a la pista.
-“Y aquí tenemos al último voluntario... Póngase al final de la fila, junto a esa silla.”
-“Mamá, ¡qué suerte!, ¡ha sido el último!.
La madre sonrió a su hija y compartió la sonrisa con el señor Wells.
El espectáculo fue divertidísimo, al momento de empezar a respirar del gas que salía de la bala metálica que le ofrecía uno de los operarios, el primer voluntario se partió de la risa. Y la risa era contagiosa. Todo el circo estallaba en carcajadas.
El jefe de pista iba dando órdenes para pasar el gas de uno a otro voluntario. Uno tras otro iba cayendo en un estado de placer que aumentaba las risas de la concurrencia. Cuando estaban a punto de rociar al padre de la niña con el gas, uno de los voluntarios anteriores se acercó por detrás para tratar de aspirar otra dosis. El público se volcaba con el aspirante a payaso.
-“¡Cuidado papá!”, gritó la niña.
El padre hizo una finta y se colocó justo delante de la salida del chorro del gas. Su cara fue cambiando lentamente hasta que estalló en carcajadas. La niña se reía sin parar. La madre se llevó la mano a la boca, tapándosela para contener la sonrisa. Pero, en poco tiempo no pudo aguantar. Era tan divertido ver a su marido haciendo tanto el ridículo.
El pesado voluntario se acercó otra vez. Al intentar evitarlo el padre se golpeó en la pierna con la silla. Tras esquivarlo siguió aspirando del gas y siguió riendo y riendo y riendo...
La niña, de pronto contuvo su risa:
-“¿Mamá, que tiene papá en el pantalón?.”
-“Yo no veo nada”- contestó la madre preocupada, porque había visto como algún voluntario había manchado su entrepierna al no poder contenerse.
-“Debajo de la rodilla...”
Era una mancha roja que ocupaba todo el bajo del pantalón.
-“Se habrá manchado de pintura...”, y las dos siguieron riéndose.
Al acabar la función, cada voluntario siguió sonriendo mientras volvía a su asiento. Cuando el padre llegó le dio un beso a su hija:
-“¡No sabía que me lo iba a pasar tan bién!.”
La madre le miró incrédula:
-“¡No me imaginé nunca que eras tan divertido!”- y su cara se llenó de rubor.
La actuación siguió y, sin tener relación con el espectáculo, de vez en cuando se escuchaban risas aisladas en diversas zonas de la carpa. Horace empezó a aburrirse otra vez. Miró a los lados para ver por dónde le era más fácil salir. “Gorda a la derecha, gordo a la izquierda”. Era mejor saltar a la fila de delante y salir directamente al pasillo que había delante de la niña.
-“Con permiso”, dijo mientras saltaba.
Al pasar delante de la familia tocó la cabeza de la niña, sonrió a la madre e inclinó la cabeza para saludar al padre. El pantalón estaba totalmente empapado.
-"Perdone, ¿se ha visto el pantalón?". El hombre miró la zona que señalaba el joven, sorprendido. Levantó la pernera y vio una gran herida justo delante de la espinilla, que seguía sangrando lentamente.
-"Acompáñeme, por favor. Yo puedo curarlo".
Esa noche Horace Wells no pudo domir. Tuvo un sueño muy raro: veía al padre de la niña golpearse con la silla y brotar un chorro de sangre
-"¡No me duele!"
Los elefantes salían de sus jaulas y se sentaban encima suya
-"¡No me duele!"
El tigre le sujetaba un brazo con los dientes afilados
-"¡No me duele!"
Y todo el público se reía y se reía y se reía...
Cuando Horace Wells se levantó ese día, fue a comprar una bala del gas de la risa, la llevó a un bajo que había alquilado y en un cartel que pensaba colocar en la puerta, empezó a escribir:
SE QUITAN MUELAS SIN DOLOR
Yo creo que debería haber escrito
Hoy ha comenzado la anestesia moderna

Quizá nada de lo contado aquí sea real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

miércoles, 25 de noviembre de 2009

¡Vaya ruido! ¿Cerramos las ventanas o los mandamos a callar?


Algunas noches son preciosas. Yo vivía en un piso, en una urbanización, en que desde mi cama podía ver las estrellas. Y alguna madrugada la luna aparecía por la esquina de la ventana del dormitorio. Debajo de esa ventana, en el patio central de la urbanización, donde estaban los jardines y la piscina, había una fuente. En Granada el agua te invita a soñar. Me podía sentir el único descendiente de la dinastía Nazarí en el Patio de la Alberca disfrutando del perfume de azahar de los Jardines de la Alhambra (así, sin comas, diciéndolo en un suspiro).
Hasta que un día, al hijo de un vecino, se le puso el alma romántica y quiso ponerse a la altura de la noche, aprendiendo a tocar la guitarra.

Yo siempre he sido paciente con la docencia y esperaba, día a día, que el novel pudiera acompañar la belleza de la noche con la armonía adecuada. Creo que así estuvimos, con muchísima paciencia, todos los vecinos durante las primeras noches de ese mes de Agosto. Y lo malo no fue el comprobar, todos los días, que no había arpegios, que no había armonía, que no había duende. Lo malo fue que, pasado el tiempo de tolerancia, todos los días, a la misma hora, todos los vecinos se pusieron de acuerdo para hacerle entender al concertista que había equivocado su vocación. Volaban los insultos, las imprecaciones y los cubos de agua. No recuerdo a nadie que defendiera al pobre chaval. Así estuvimos varias noches. Mi Carmen y yo cerrando las ventanas, poniendo música, elevando el volumen de la tele y echando de menos las Noches en los Jardines de la Alhambra. Hasta que, en medio del griterío acostumbrado y en medio, también, de la clase nocturna de guitarras se escuchó un grito que pareció surgir de ultratumba:

- "¡¡¡¡CAAAAALLEEEEEENSÉ!!!"

Al aullido siguió un silencio tan intenso, que todos los vecinos, sin hacer ruido fuimos asomándonos a las terrazas y ventanas, mirándonos extrañados. Comprobamos, entonces, que, el que nunca llegaría a ser Tomatito, cogía su guitarra y a su amigo y levantando el brazo con rabia y agachando la cabeza humillado, se despedía de su público para siempre.
En una ventana alguien empezó a aplaudir, y uno a uno todos los vecinos nos sumamos al aplauso. En la distancia, quiero creer que alguien gritaba: "¡Bravo, Bravo!", y en el momento de entrar a los soportales que daban a la salida, los artistas dedicaron besos y más besos a su entregado público. No creo que ni Alfredo Kraus tuviera un aplauso tan sentido en el Patio del Palacio de Carlos V en los Festivales Musicales de Granada.
Las noches recuperaron su encanto, desde entonces, hasta que,llegando el deslumbrante otoño, se fue acabando el romántico verano granadino.

Y esto viene a cuento, porque esta anécdota la empleo muchas veces para explicar la diferencia en la percepción de las sensaciones dolorosas por parte de la corteza y algunos núcleos cerebrales en la anestesia general y en la anestesia locorregional (epidural, intradural, bloqueos).
El arsenal terapéutico que manejamos los anestesistas para domir al paciente, en realidad lo que hace es amortiguar las sensaciones, que a veces se hacen tan pequeñas que apenas dejan huella ("¿cerramos las ventanas?").
En cambio cuando realizamos un bloqueo nervioso central o periférico estamos impidiendo que llegue ningún estímulo ("¡¡¡¡CAAAAALLEEEEEENSÉ!!!").

Hoy en día muchos anestesistas suman las dos estrategias.

Adiós al Velpeau, bienvenido el Tubi-MAP (Vendaje de Gilchrist modificado)


Estábamos subido en el árbol de la Dra Jomeini y en una higuera cercana, menos firme y donde no había por lo visto tanto equilibrio y estabilidad (los pájaros que estaban subidos tenían pinta de cirujanos), vimos que se cayó alguien. Me confirmó que era un árbol de cirujanos el hecho de que al ver que no se movía el posible finado, se pusieron TODOS con las manos cruzadas sobre el pecho y mirando TODOS a nuestro árbol. Cuando bajamos la vista al suelo EC-JPR ya había aterrizado a su lado y había dado el diagnóstico de luxación de hombro. El Maño confirmó el juicio clínico y lo consideró accidente de trabajo con buen pronóstico ("no es malo que alguna vez se caigan de la higuerica"). Aprovechando la inconsciencia se la redujo y recomendó una inmovilización.
-"Hay que ponerle un Velpeau".


Pedimos vendas y no habían (a veces pasa, pides cosas y no hay). Sólo un tubiton y un poquito de esparadrapo. Y tratamos de hacer un apaño. Y como los anestesistas hemos hecho un doctorado por la Macguiver Iuniversiti y a mí me gustan los líos, me ofrecí al vendamiento y me salió ésto.


¿Que cómo lo hice? Con un poco de arte. Ahora les explico.
Cojan el tubitón y calculen como 4 veces la distancia del hombro a los dedos del paciente. Una vez tengan la pieza de este tamaño, Se coloca el tubitón sobre el cuello, de tal forma que un extremo esté sobre la rodilla y a la altura del codo del lado contrario se jace una muesca en el tubitón en transversal hasta la mitad y se introduce la mano por la abertura para darle la vuelta como un calcetín, sacando el resto del tubitón por ese hueco y dejando doble el tubitón justo el tamaño del antebrazo del paciente. En la parte del tubitón del extremo que han sacado y contado desde la intersección hagan otra muesca a una distancia aproximada al tamaño del brazo del paciente. El resto es fácil. Tienen que abrochar el extremo del tubitón a la parte que corresponde a la muñeca (yo lo hago con dos orificios que permiten hacer una lazada) y una vez que pasan el brazo por el hueco abierto, lo abrochan con esparadrapo y le dan una vuelta al tórax del paciente con el otro extremo (que yo sujeto a la lazada anterior con otro esparadrapado).




























¿Por qué Tubi-MAP?. Junten la mitad de Tubitón con las iniciales de mi nombre o ... llámenlo como quieran.

lunes, 23 de noviembre de 2009

Dormir y Anestesiar


Dormir a un paciente es muy fácil, lo duermes y ya está. Anestesiarlo es más difícil. Pero bastante más bonito y mucho más interesante.
En una foto estática de una operación nunca saldrá la batalla que está ocurriendo dentro del organismo del paciente. Ni las diversas misiones, estrategias y subterfugios que el anestesiólogo encomienda a los comandos farmacológicos. 
El profano se imagina "Sonrisas y Lágrimas", un anestesiólogo ve, con los mismos personajes, "Malditos Bastardos".

Un ejemplo: El paciente está bajo los efectos del relajante muscular y la intervención está terminando, para que respire, hay que conseguir que se mueva. 
¿Qué ve un profano?: Cargue atropina y prostigmina en una jeringa y adiminístrese lentamente. En pocos minutos el paciente podrá mover sus músculos por sí mismo. ¡Aburridísimo....! ¿verdad?.

¿Cómo lo contaría Tarantino?

Los soldados alemanes están en el cine bloqueando las puertas de entrada, no van a dejar que la película comience, sería la señal de que han perdido el control... Si no hay película, no hay moviento (qué chulo sería en inglés Not movie, not moving) del paciente. Hay órdenes de no disparar, solo bloquear las puertas. Los ciudadanos quieren entrar, pero mientras estén en minoría no podrán desplazar a los alemanes. Las patrullas de la SS se pasean por las calles de la ciudad y cada vez que ven a ciudadanos los quitan de enmedio. De esta forma nunca podrá haber un número de ciudadanos suficiente. 
El bastardo de Brad Pitt diseña la estrategia: hay que bloquear a las patrullas. Se pondrán minas que las aniquilen. Pero hay un problema. Al aumentar el barullo de ciudadanos en la calle, cuando la cantidad de patrullas disminuya, el espía que tiene capturada a la chica guapa le cortará el cuello. Brad pone a un par de miembros de su división en la puerta de la celda de la chica guapa. Serán los encargados de que no llegue el ruido a oídos del verdugo.

El plan comienza.

Los comandos encargados de que no se note el ruido, tienen que actuar antes de que comiencen las explosiones. Al llegar al edificio un pianista toca unos acordes. Mientras uno de los del comando musical le rebana el cuello, el otro se pone al piano y empieza a tocar con más intensidad. De lejos se oyen unas explosiones, el ruido no llega a los oídos del verdugo. La cantidad de ciudadanos aumenta en las puertas del cine, desplazando a los soldados y entran en la sala poniendo la película en marcha. Mientras tanto el griterío en las calles es ensordecedor, pero la música calma las ansias de muerte del celoso guardián de la protagonista. La bella está a salvo.

Para los profanos: la puerta del cine es la sinpasis. Los soldados alemanes son los bloqueadores neuromusculares. Los ciudadanos son la Acetil-Colina. No pueden entrar en el cine porque la ley de Michaelis-Menten dice que cuando dos sustancias compiten por un receptor, se unirá a él el que está en mayor concentración. Las patrullas son la Acetil Colinesterasa, una enzima que destruye a las moléculas de Acetil Colina (los ciudadanos) para que no se unan al receptor (que no entren al cine). Las bombas que pone Brad Pitt en las patrulas son la Prostigmina. El problema es que hay receptores de Acetil Colina en nuestro corazón (la chica guapa) y que, cuando no hay patrullas (la Acetil Colinesterasa) y los ciudadanos (la Acetil Colina) aumentan en número, a determinadas cantidades sanguíneas de Acetil Colina, se produce una bradicardia que puede acabar en parada cardíaca (cortarle el cuello a la chica). La atropina (el comando musical) estimula los receptores cardiacos aumentando la frecuencia (el piano suena más fuerte) e impide la acción de la Acetil Colina (el barullo de los ciudadanos). La unión de los dos grupos de comandos consigue alcanzar el objetivo. Uno sólo no podría.

Todo buen anestesista puede tener dentro a un Tarantino. ¿No le ha visto la mirada perdida, quizá sospechosa a su anestesista?¿Lo achacaba usted a los gases, Srta Berni?.

P.D.: No se pierdan las ultimas reposiciones de la película, ha salido un nuevo fármaco que lo que hace es coger con una red a los alemanes de la puerta y lo quitan, sin más. Así no hay película. La anestesia general se puede poner muy aburrida. Esperaremos a otro director o dejaremos la anestesia general y continuaremos con los bloqueos nerviosos, que son más interesantes.

Grandes Maestros: Evaristo Herrada


Decía mi profesor de cardiología Don Venancio González, que mejor que saberse todo el vademecum de cardiología, deberíamos aprender el uso de un par de fármacos para cada cosa y que los supiéramos emplear bien. "Os recomiendo que sepáis usar bien la digoxina y la digitoxina". Ilustre Don Venancio, que cuando le preguntábamos qué marca de fonendo nos comprábamos, nos decía que lo más importante del fonendo era lo que había entre los auriculares.

Evaristo Herrada siempre ha tenido claro lo que sabe y lo que no sabe. Él cuenta una anécdota con el Doctor Vara en que le decía: "Doctor Vara no me meta usted en problemas que yo no soy de los que más sabe de este Servicio". Y el Doctor Vara le tuvo siempre en gran consideración y aprecio. Evaristo ha sido muy trabajador y también muy humilde. No le ha gustado meterse o que le metan en problemas que le sobrepasen. Si alguna vez se ha metido, ha sido por cariño y fidelidad al cirujano y siempre ha salido airoso.
Cuando llegaban los residentes nuevos al quirófano de Evaristo y, en aquella época, yo era tutor de residentes, comentaban entre ellos la antigüedad de alguna de sus técnicas. Y aunque en las crónicas del Hospital Universitario consta que la primera intervención donde se pudo utilizar el Propofol fue realizada por Evaristo, mano con mano con el Jefe de Servicio, Don Victor Montero (con lo que queda demostrada su disposición a lo nuevo), su fidelidad a los fármacos asentados era bien conocida. Blas Rodríguez Gil, residente excepcional de aquella época, lo defendía. Blas le decía a sus compañeros: "Miradlo así, tenéis la oportunidad de aprender a manejar un gran fármaco con una persona que lo domina". Creo que los demas no terminaban de estar de acuerdo. Hasta que llegó el gran día...
Estábamos en un Congreso Internacional que se celebraba en Cádiz. Nos hicimos fotos con Kaplan y alguno más... En una mesa redonda empezaron a surgir preguntas cada vez más comprometidas:
-"¿Qué emplearía usted para dormir a....?"
-"Propofol a tales dosis"
-"Y si tuviera tal...."
-"En tal caso se prepararía...."
-"Y si se sospechara..."
-"Bueno habría que incrementar la monitorización..."
-"Y si.."
-"Tenemos entonces..."
-"Y si..."
-"Piense usted..."
-"Y si...."
Y llegó la gran respuesta:
"Mire usted para un paciente tan complicado y en los casos difíciles, inducimos al paciente con 100 mg de pentothal y, sabiéndolo utilizar, el comportamiento es inmejorable...".
Nos miramos a la cara todos y empezamos a reir. ¡Tenía razón Don Evaristo!. Un Gran Maestro.

domingo, 22 de noviembre de 2009

Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz: Un Premio a la Calidad


Desde una Sevilla guapísima, que se miraba a sí misma, gustándose, en una noche maravillosa dónde, sobre el Salón de Congresos, la Torre Sevillana, a la orilla del Guadalquivir, derramaba toda la brillantez de su Oro sobre nosostros, el día 21 de noviembre de 2009, he tenido el orgullo y placer de hacer la presentación de la Primera Convocatoria del Premio que otorga la Asociación Profesional de Medicos Anestesiólogos de Granada "Genil 2007", bajo el padrinazgo de la Asociación Andaluza Extremeña de Anestesiología y Reanimación, al mejor trabajo en lengua española a la Calidad en Anestesia presentado en este Congreso.

El premio lleva el nombre del que fue mi Jefe de Servicio al comenzar la residencia de Anestesiología en Granada, Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz. En un acto presidido por nuestra Presidenta, la Dra Mercedes Etxebarría, el premio ha sido entregado por su hijo, el Dr D Rafael Gálvez Mateos, Coordinador de la Unidad del Dolor del Hospital Virgen de las Nieves.

El trabajo merecedor de dicha distinción ha tratado sobre la Monitorización BIS y la entropía como Indicador de Calidad en la monitorización de la Anestesia General y ha recaído en los doctores D Antonio Fernández Casares y D Alberto Martínez Tellería


El hecho de que se haya presentado un solo trabajo a este premio confirma lo necesario qué es un galardón de estas características y nos anima a impulsarlo en años venideros, porque nace con la vocación de que se hable, se estudie y se defienda la Calidad en Anestesia y con el noble objetivo de que se propongan nuevos Indicadores para valorarla. Animo a todos los interesados a presentar trabajos en los próximos años.

Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz fue el primer Jefe de Servicio que tuvo el Seguro Obligatorio de Enfermedad en España, concretamente en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Don Rafael, de esta forma, junto a muchos esforzados de su época, tuvo que inventarse La Anestesia. Sin embargo, todos los pasos que dió en aquellos años, le confirmó como un adelantado en la gestión y desarrollo de la Anestesia Integral. Su lucha para la creación de Consultas de Anestesia, Salas de Reanimación, el equipamiento completo de las quirófanos y la Creación de la Unidad del Dolor, hoy en día tan comunes, lo hacen referente en la Asistencia de Calidad en Anestesia.

Por eso hemos creído que recordar su memoria con este premio es el mejor homenaje que podríamos hacer a su trabajo y a nosotros mismos.

sábado, 21 de noviembre de 2009

Papeles


No escrito. No hecho.
Esta es la primera sentencia que se aprende un juez en su carrera judicial para poner al médico "en su sitio". Y yo te pregunto: si tú eres de los que lo haces, ¿por qué no lo escribes?.
¿Dónde debe escribir un anestesista?: no tengo ninguna duda, en la Historia Clínica, en la Hoja de Evolución, como si fuera un médico.

Ya sé que los anestesistas somos huéspedes en los hospitales, pero empezaremos a dejar de serlo cuando hagamos cosas de médico.
La gráfica de anestesia es un documento de enfermería donde se anotan los controles rutinarios del paciente, la medicación administrada, el balance de líquidos... Creo que los médicos debemos respetar el trabajo de la enfermería y no debemos hacer intrusismo en los hospitales.
Siempre he defendido en las Comisiones de Historias Clínicas que en quirófano se empleen las gráficas de Reanimación tipo tríptico, resaltando el tiempo de quirófano y haciendo que éste sea un intervalo más en la gráfica del paciente sin solución de continuidad. Los sucesos de interés de día de la intervención comienza desde la premedicación, se continúa con el quirófano y terminan en URPA. Estando todo en la misma hoja, el médico que está en Reanimación podrá ver de un solo vistazo, el comportamiento del paciente en todo el proceso quirúrgico. La enfermera de planta inicia la Gráfica, la unidad Básica de Enfermería del Área de Quirófano la continúa y se termina con la enfermería de la URPA. 
En la mayoría de los hospitales hay un librillo que recoge las características de la Historia clínica, los documentos que la componen, el orden y la información mínima obligatoria. Sobre anestesia hablan de la obligatoriedad de realizar un Informe anestésico. 
¿Qué es el informe anestésico?. Después de cansarme de escribir y reescribir las mismas frases día tras día para describir el tipo de anestesia, se me ocurrió hacer unas pegatinas donde resumo las posibles técnicas y simplemente marcando con un círculo se elige la opción empleada (es susceptible de mejora). Las pegatinas las coloco en la Hoja de Evolución Clínica, por supuesto.

Hablando de papeles, otra cosa que hago desde hace años es imprimir el Informe anestésico en folios de color amarillo. La enfermería y el médico de reanimación saben ya, de esta forma, que el papel amarillo es el Informe de Anestesia del Dr Palacio. Es más fácil de localizar y encontrar.

viernes, 20 de noviembre de 2009

La epidural no existe (o, El Problema de la paella)


Estarán ustedes de acuerdo conmigo en que la paella no existe, que la paella hay que hacerla. Y en que no hay dos paellas iguales. Y en que hasta que no está hecha no sabemos el sabor que tiene. Y en que según cómo la hagamos y qué ingredientes utilicemos tendremos platos completamente distintos. 

Llega a un restaurante la mamá, el papá y los dos niños. El Chef se acerca. Un niño botando una pelota de fútbol, el otro con la Plei.
-¿Qué desean?
-Paella
-¿Cómo la quieren, la tenemos con...
-Le he dicho paella. Paella. No sabe lo qué es una paella.....???
-Señora, la paella no existe.


Y es verdad que hay muchos tipos de paella, a cada cual más distinta.
Y de epidurales. No todas son iguales.

El primer error que existe es confundir colocar un catéter y poner una epidural.
Una embarazada en paritorio, sufriendo, dolor en cada contracción (Parto Mejicano). Le han puesto un catéter.
Una embarazada en paritorio. Sin Dolores. Empujando y colaborando en el parto. Le han puesto una epidural.
Para hablar de analgesia/anestesia epidural tiene que haber una catéter (primera condición) que funcione (segunda condición). Para lo bueno y para lo malo. ¿Cuántas veces habré tenido a un paciente en planta con dosis bajas de perfusión contínua, que no se administra ningún bolo y que cualquier incidente que le ocurre al paciente le echan la culpa a la epidural? Vomita, por culpa de la epidural. Estreñida, por culpa de la epidural. Todo por culpa de la epidural. Y si no le está pasando medicación ..., tiene catéter, pero no tiene epidural. 
Y el problema de echarle la culpa de todo a la epidural es que le estás sustrayendo a la paciente la posibilidad de encontrar, y tratar, la causa de su alteración. Hay que animar a los internistas, cirujanos, enfermeras... a que le echen la culpa a la epidural después de descartar el resto de las posibles causas.
Una vez que sabemos distinguir una epidural de lo que no lo es, vamos a repasar cuantos tipos hay.

El menú.

Si hablamos de la intensidad del efecto vemos que hay la epidural analgésica y la epidural anestésica. 
La analgesia epidural pretende quitar el dolor, es la que utilizamos en el parto. Se consigue diluyendo la medicación para que solo se duerman las fibras nerviosas más delgadas, que son las que llevan el dolor.
La anestesia epidural pretende bloquar todo tipo de sensaciones, es la que empleamos, por ejemplo para la cesárea. Queremos, además de quitar el dolor, que la musculatura esté relajada para que se facilite la extracción del niño, que la paciente no mueva la zona por donde pasea el bisturí el cirujano, y que la paciente no note el trasteo de sus manos. Se consigue con concentraciones más altas de medicación y se bloquean, de esta forma, todas las raíces nerviosas.

Si hablamos de la zona que se quiere domir, tenemos la epidural lumbar baja para cirugía de miembros inferiores, epidural lumbar alta para cirugía abdominal y de cadera y la epidural torácica, para cirugía de la parte superior del abdomen y cirugía de tórax.  Hay artistas que hacen epidurales cervicales y se han hecho cirugía de tiroides y carótidas con ella, pero yo no he visto la indicación nunca para hacerlas.

Si hablamos de lateralización se puede intentar hacer anestesias que se limiten a una mitad de nuestro cuerpo, o globales. Más bien se indica para analgesia postoperatoria y se puede intentar colocar el catéter dirigido a la zona que quiere bloquearse. Si no se intenta nunca se consigue y mi experiencia es que puede el catéter puede lateralizarse con más frecuencia de lo que podría creerse.
Dependiendo de lo lineal o zigzagueante del efecto que queremos conseguir podríamos hablar de epidural con piloto automático o epidural de vuelo sin motor (epidural ajustada). La cirugía de ligamento cruzado sería de piloto automático, la del parto ("cada parto es distinto"), sería de vuelo sin motor.

Si queremos que la epidural funcione permanentemente hablaríamos de epidural contínua (postoperatorio inmediato de intervenciones molestas y quizá 72 primeras horas de operaciones dolorosas) o de epidural intermitente (para sesiones de fisioterapia en intervenciones de miembros inferiores).

La epidural, por tanto no es un plato cuyos ingredientes se echen en una olla exprés y tras 20 minutitos tengamos una comida suculenta. Es un plato de gourmet que requiere de un Chef que vigile y le eche un ojito de vez en cuando a la paellera, que meta la cuchara y aprecie el sabor que se va asentando, que aumente o disminuya el fuego según precise y que le guste acercarse a la mesa y preguntar a los señores clientes por el resultado.

-Señora, dígale al niño que deje de molestar con la pelota. ¿Se ha decidido ya por la paella que quieren?. 

Monitorización de la anestesia: el teléfono


Si algún día le dicen que tienen que hacer un informe sobre la adecuación del quirófano a las normas, reglas, estándares y recomendaciones del tipo de cirugía, programada o ambulatoria o atención al parto que realicen en pacientes normales o pluripatológicos, cojan un papel y un lápiz y vayan haciendo un inventario de toda herramienta y aparataje que utilizan para monitorizar las constantes fisiológicas y anatomofuncionales estructurales del equilibrio homeostático del paciente, pero no se olviden del teléfono.

En algunos foros he dicho que la presión asistencial y la sobrecarga de trabajo nos lleva a los anestesistas a hacer una anestesia teórica. Sí, teórica. Nos hemos acostumbrado a tener unos protocolos académicos de los pasos a seguir para cada intervención y para cada paciente. Sabemos lo que tenemos que hacer, porque así lo hemos estudiado, y lo hacemos. Pero esto yo lo comparo con ir a una sala de tiro y disfrutar apuntando, teniendo el arma en las manos, sobando el gatillo y escuchando la detonación del disparo... Luego, nadie nos enseña la diana.
Me sorprende que las auxiliares de reanimación sepan distinguir quién ha dormido al paciente por la forma en que éste llega al despertar, que sepan ver los matices de cada forma de administrar la anestesia, y sin embargo, que nosotros creamos que todos despertamos igual a los pacientes. Nunca vemos la diana. No sabemos los puntos que hemos obtenido cada día. Tenemos una ligera idea. Pero las auxiliares saben más de nuestros pacientes que nosotros mismos. A eso le llamo anestesia teórica.
Hagan una prueba, cojan un papel, apréndanse el nombre del paciente (pongamos que Antonio) que están anestesiando, pongan al lado el número de la habitación donde está encamado y mañana, entre hueco y hueco, llamen al paciente. Solamente se tienen que presentar y hacerle una pregunta: "Buenos días Antonio, soy su anestesista. ¿Ha dormido bien esta noche?". Todo lo demás saldrá después como por encanto. Compare entonces la idea del efecto que quería que le hiciera la anestesia y la que realmente le ha hecho. Seguro que, igual, le gusta ir alguna vez a alguna habitación para ver a algún paciente. O a poner remedio a cualquier alteración que hayan tapado en planta diciendo: "Eso es por la anestesia".
Si el paciente no va a estar en el hospital el día siguiente, anote el teléfono de su casa. Si es un niño, podrá comprobar la extrañeza y el agradecimiento por la llamada. Aproveche para que le digan como de cerca estuvo de la diana. Alguna vez, también podrá resolver algún equívoco.


Los cirujanos son unos privilegiados que tienen tiempo para pasar sala, compartir en cafetería impresiones clínicas con otros compañeros, acercarse a la biblioteca para estar al tanto de las últimas novedades clínicas (¿o es al kiosko para comprar directamente el Marca?), asistir a sesiones de seguimiento interactivo de patologías extremadamente peligrosas (siempre a la hora del tapeo), pero nosotros tenemos que conformarnos con el teléfono. Pero no lo infravaloren, es un arma interesante.

miércoles, 18 de noviembre de 2009

La Gualquin Epidural para el parto y el Vuelo sin Motor


Voy a tratar de explicar a un especialista en vuelo lo que es la gualquin epidural para el parto. No sé si me saldrá. Sé poco de vuelo, pero alguna epidural he puesto. Se llama gualquin epidural (creo que walking epidural si se traduce al inglés) a la técnica anestésica que intenta conseguir que la paciente pueda andar en el proceso de dilatación, es decir, que pueda ir andando a paritorio.

Evidentemete no hay protocolo. Es un arte. Y los que son capaces de controlarlo suelen ser unos artistas. Consiste en colocar un catéter epidural a una embarazada y tratar de ajustar las dosis para conseguir un bloqueo selectivo de las fibras del dolor. ¿Por qué intentamos hacer ésto? Porque sabemos que es posible.
Nos basamos en que las fibras que van a llevar el dolor son las fibras nerviosas más finas, es decir que son las que van a ser más sensibles a concentraciones más bajas de medicación. Las fibras que van a llevar la información sensitiva tactil y las que llevan las órdenes motoras son más gruesas y están rodeadas de mielina y en la práctica son las últimas en bloquearse y son las que necesitan mayor concentración de medicación para producir este bloqueo.
Es decir, siguiendo con el ejemplo de una entrada anterior que explicaba la diferencia entre epidural e intradural, cuando aplicamos la pintura, podemos meter la brocha directamente en el bote y ponernos a pintar. o diluir la pintura con un poquito de agua. Podemos dar capas más espesas o capas mas diluidas. Así conseguimos efectos distintos.
Pero el parto es un proceso dinámico. Único en cada paciente y único para cada uno de sus nacimientos (las abuelas dicen, y dicen bien: "cada parto es distinto"). El dolor se va presentando en zonas distintas según la fase del parto. Implica las raíces más altas cuando es debido a las contracciones del cuerpo del útero y las más bajas en el momento del expulsivo. Como el dolor se extiende como las varillas de un abanico, la analgesia tiene que extenderse de igual forma. Luego hay partos que van más rápidos (el abanico se abre más rápidamente) y otros más lentos (el abanico se va abriendo más lentamente). Por todo esto, no hay protocolos únicos para conseguir el efecto adecuado que sirva para todas las pacientes. No hay talla única, hay que hacer una traje a medida para cada paciente. Pero sí que hay estrategias para intentar conseguirlo.
Si tú intentas llevar a un paciente en un carrito por un pasillo lleno de obstáculos, puedes ponerte al fondo del pasillo, pegarle un empujón, calculando que entre por cada uno de los muebles que hay en medio del pasillo y con un poco de suerte, llegará al final sin chocar mucho. Puedes ponerle un motorcillo que haya estudiado previamente el terreno y ponerle una programación tipo GoogleMap para que llegue al destino. O puedes llevarlo tú, imprimiendo más o menos velocidad, frenando si se cruza alguien, levantando las ruedas delanteras sin hay que salvar un pequeño desnivel...
Es decir, y aquí es donde tengo que intentar lucirme para que me entienda el capitán de vuelo, no es como hacer un viaje en avión con el piloto automático, hay que llevar el timón todo el rato cogido. Pero hay que ser extremadamente cuidadoso e intentar no hacer mucho ruido que distraiga o interfiera en el viaje. Por eso nos montamos en este avión sin motor: la ACP.
Se llama ACP al dispositivo que permite al paciente administrarse la analgesia cuando él lo cree conveniente (Analgesia controlada por el paciente). Nadie mejor que la mujer que está pariendo para saber cuándo tiene que administrarse la dosis. Por eso el piloto del avión no es el especialista, sino la mujer. El especialista le prepara el dispositivo y la mujer lo controla. La ACP es una bomba de infusión que permite dos cosas: administrar una dosis contínua (normalmente pequeña 1,4 ml/h) y permitir que la paciente se administre bolos (normalmente de unos 6 ml). El control que ejerce el especialista es limitar el número de bolos y limitar la cantidad total que puede administrarse en un periodo de tiempo. Por ejemplo no darse más de tres bolos en una hora y que cada bolo no pueda darse antes de pasados 10 minutos del bolo anterior. A la paciente hay que dejarle claro que la máquina (la bomba, la "gueinboi" que le llaman ellas) no es para quitarse el dolor, sino para que no haya dolor y que tienen que darse un bolo cuando comience otra vez a notar las contracciones. Y, al final, también hay que dejarle bien claro que cuando le digan que ya ha dilatado completamente y "vamos a paritorio" le tiene que dar una última dosis, aunque no le duela. Si no le duele, es que tenemos las contracciones controladas. Pero en el proceso de expulsión van a estar estimulándose una serie de raices nerviosas distintas que las que están implicadas en la dilatación. Con esta última dosis se impregna todo el área genital y la paciente puede colaborar y participar sin limitaciones de bloqueo motor en el parto de su hijo (es decir, que empuja como una jabata).
De esta forma he conseguido reducir en una 25% la concentración habitual de Bupivacaína con la que se recomienda realizar la atención analgésica al parto (de 0,125% a 0,08%).
La capitana de vuelo se sube en su cabina, controla el timón continuamente y se desliza suavemente por el aire, controlando los cambios de temperatura del aire que le hace subir y bajar, hasta conseguir aterrizar en el punto previsto.

Cómo construir una muy buena palabra clave y recordarla sin problemas


Posiblemente tengáis que recordar un maremagnum de claves diversas para entrar a distintas páginas en Internete, para abrir la cuenta del ordenadata, para desbloquear el antivirus del niño, para abrir un archivo con clave de sólo lectura o de sólo escritura o que permita la edición completa del documento. La cabeza te echa chispas ante tan difícil reto.
Empecemos diciendo que lo primero que hay que intentar hacer es unificar las claves y tener una clave única. Y ahí esta el problema, porque si la clave no es suficientemente fuerte y fácil de recordar, ni nos atrevemos a poner nuestra confianza en una sóla palabra o palabro, que es como yo llamo a un conjunto de letras que no tienen significado. Aquí está la receta. Además barata. No hay que gastarse un duro, ni utilizar programas que generan claves imposibles de recordar.

Hay claves homenaje, empezaremos por el/la más cercana: nuestra pareja. ¿Qué os parece ésta?
PoQuMeCaYoCoSeXX9999.
Es fácil de recordar: Por qué me casé yo con semejante ... y donde pone XX ponen las dos iniciales de los que consideren ustedes que mejor definan a su pareja: PB, pedazo de burro/a; GC, gordinflón cervecero; MG, musculitos de gimnasio; PP, pedazo de pan; RM, reinona manirrota. Los números pueden sustituirse por el año de la boda o por la edad actual de uno y otro, que sería una mejor opción porque es bueno cambiar las claves cada cierto tiempo. Si lo que cambias es de pareja, recuerda cambiar también las cuatro últimas cifras para tener presente el momento del cambio. Si la separación implica soledad, se deja la misma clave y se recuerda diciendo, mientras se escribe "casaría" en vez de ""casé". Quedaría: "Por qué me casaría yo con semejante...". Y se puede cambiar los últimos cuatro dígitos por el año de la liberación.

Los hijos:
QuGaTeDeQuSeVaAABBCCDeMiCa
Qué ganas tengo de que se vayan AA BB CC de mi casa, donde la iniciales representan las primeras letras de nuestros queridos hijos.

La suegra
YDiQuSeVaAQuHaNa
¿Y dice que se va a quedar hasta Navidad?

El jefe
LoCoDeTeYLeMeUnChDe999
Lo colgaba del techo y le metía un chispazo de ... Y aquí se pone el voltaje de la oficina 125 ó 220 voltios (asegúrese bien del voltaje real de la oficina para poder comprobarlo directamente más adelante en caso de duda u olvido).


Hay otras fuentes de inspriración como:

Los perros del vecino
EsLaElDaDe387MaNeSoBlOElPaAlQuSePaAMiSu
Estará ladrando el dálmata de 387 manchas negro sobre blanco o el pastor alemán que se parece a mi suegra

Si le gusta el fútbol catalán
ElDoMa2009Fu6a2
El 02/05/2009 fueron 6 a 2

O Madrileño
ElRMLeDaLaMaAlBFC
El Real Madrid le dará la manita al Barcelona Futbol Club

Si quiere recordar la calle donde vive
CaNan12EdMabl13po42BDu
Calle Naranjos n 12 Edificio Mandarinas  bloque 13, portal 4, 2 B Duplicado
Analicemos esta entrada. En todas las anteriores hemos utilizado la combinación Mayúscula minúscula para articular el palabro, pero aquí se usa una combinación de Mayúsculas y minúsculas, respetando la forma en que habitualmente se escribe. Es de las más fuertes. Se puede modificar añadiendo el código postal o las iniciales del nombre de la ciudad y provincia. 

El coche
NolimiOpCo9999XXXponomedalaRega
No limpio mi Opel Corsa (matrícula del coche) porque no me da la Real gana
Análisis: nótese la importancia de colocar bien las Mayúsculas para que todo cuadre.

Con estos sencillos ejemplos ustedes podrán dejar de echar mano a las consabidas claves sobre la fecha de  nacimiento, el nombre de los hijos o la matrícula del coche que tan fáciles son de acertar por los cacos. Sin gastarse un euro. Y fácil de recordar.
Es una cortesía de Miguel Ángel Palacio Rodríguez
http://www.mianestesista.blogspot.com
P.D.: Se ha intentado que todas las claves tengan más de 14 caracteres porque parece que son las más fuertes.

martes, 17 de noviembre de 2009

Grandes Maestros: El Doctor X


Hay personas a las que es difícil conocer y piensa uno que quizá ellos también tengan problemas para conocerse y, esas personas, quizá no sepan el cariño que podemos sentir por ellos. Quizá. O quizá yo esté equivocado.

En los primeros días de mi residencia, en los momentos en que todo se reducía a cargar jeringas, rotular jeringas, ordenar jeringas y poner jeringazos, en los momentos en que la anestesia era un ente abstracto, tuve una guardia con el doctor X. Estábamos sentados a la cabecera del paciente después de muchas horas de guardia. No sé si mis bostezos eran muy repetidos o si miraba muchas veces al reloj, pero el Dr X empezó a decirme: "Para que empieces a entender la anestesia y para que no se te haga muy aburrido..." y me dio una clase que no se me olvidó nunca y que me marcó la forma de entender la anestesia.
"Tú eres el fentanest y te vas metiendo por las venas..."
Una clase práctica de Farmacología genial, donde las jeringas tenían cosas fascinantes, donde en el paciente dormido había vida, donde los fármacos interactuaban como guerreros en las mejores escenas de la guerra de Troya. La farma ocupó un lugar predominante en mi vida y el conocer los entresijos del funcionamiento de los venenos hizo que disfrutara más de mi especialidad.
Una vez le dije a un paciente amigo suyo que lo consideraba mi maestro y vino muy ofuscado a recriminarme "Yo no soy maestro de nadie". Conmigo si lo fue. Un Gran Maestro.  

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