lunes, 31 de mayo de 2010

Carlos, lo voy a intentar, te lo prometo.


El primer día que el padre de Carlos vino a la consulta a decirme que su médico lo tenía que operar, se lo dije muy claramente:
-"Tienes que decirle a Carlos que lo más seguro es que no podamos ser amigos".
Y no es por mí, sino por él. Y por los amigos que tiene. Que no es que no los quiera yo para mí, sino porque me han defraudado mucho este año. Y no tanto a mí, sino a mi hijo, que tenía mucha confianza en ellos.
-"Nunca le he mentido a un paciente, y lo mejor es que tú se lo digas lo antes posible" - le dije al padre.
-"Bueno, Carlitos es comprensivo. Es buena gente".
-"Pero que quede claro, por favor, que quede claro".

Lo que tenía que quedar claro es que yo soy del Cádiz. El Real Madrid es a mi hijo a quien le gusta. Todavía.
Cuando llegó Carlitos las cosas estaban bastante claras.
-"¡Del Cádiz!".
-"Pues sí, del Cádiz. ¡Qué le vamos a hacer!".
Y me intentó convencer de que me acercara al madridismo y me contó lo bueno que es el Madrid.
-"Vamos anda, no me cuentes rollos".
-"Un club señor, lleno de buena gente".
-"No me cuentes trolas, que todos los del Real Madrid sois iguales".
-"¡Mira!. Te voy a enseñar una cosa".
Y sacó su móvil. Empezó a tocar botones y me lo puso delante:
-"Aquí tienes, ¿lo conoces?".
-"El de la silla de rueda eres tú, al lado está tu madre y el que está a vuestro lado, ¿quién es?".
Mi mujer que estaba mirando me dice:
-"Creo que es Pepe, ¿no?, que se está dejando crecer el pelo".
Efectivamente, era Pepe, segú Carlos y su padre el más simpático y cariñoso..Y luego aparecieron Kaká, Sergio Ramos, Higuaín, Bencemá, Raúl, Casillas, Granero, Garay...Una foto con cada uno de ellos.





Y como colofón Cristiano Ronaldo.

El padre me contó que estaban en la cola del Parque de Valdebebas , que ni siquiera tenían idea de poder ver de cerca a algún jugador, pero que se acercó un agente de seguridad y les dijo "acompáñenme". Que creían que era por lo de la silla de ruedas. Que le pasaron por pasillos y pasillos hasta llegar a una sala. Que les dijeron "esperen aquí". Que el padre extrañado le preguntó al agente que por qué le habían llevado hasta allí. Y el agente de seguridad le dijo: "No he sido yo, ha sido Chendo, que os ha visto en la cola y ha dando la orden a todo el club de que se pusieran a vuestra disposición".
Pues eso, un club Señor, con mayúsculas. Para perdonarles todo lo que han hecho este año. Y para perdonarles también lo que no han hecho.
Un club Señor.
Pero lo de contratar a Mourinho....
No sé, lo intentaré, Carlitos, te lo prometo...
A propósito, ¿Rosa también es del Madrid?. ¡Qué pillo eres!.


lunes, 24 de mayo de 2010

Dudas de Martuka: ¿Por qué no hacen efecto todas las epidurales?


Cuando se ve a Messi o a Cristiano Ronaldo tirar un penalty, parece que es algo muy fácil. Cuando se ve al Arguiñano preparar un suculento plato de cocina, parece que es algo muy fácil. Cuando vemos a Fernando Alonso situarse en la sexta plaza después de salir en el puesto 18, parece que es muy fácil.
Poner un catéter epidural es facilísimo, poner una epidural es algo muy complejo.

¿Dónde está la diferencia?
Cuando uno pone una epidural se puede sentir como el jinete del caballo del Ayuntamiento de Granada. El caballero tiene los ojos tapados y cabalga sobre un caballo que se sostiene sobre unas bolas. Es una preciosa escultura basada en una pintura que se llama "El instante preciso".

Yo empecé a poner epidurales en el año 1985 y todavía hoy, cada vez que cojo la aguja, tengo la sensación del estreno que cuentan los actores.
La epidural es una técnica a ciegas. La sensación de que estás en el espacio epidural te la dan los dedos. Nunca ves donde queda el catéter. Puede quedarte la duda de que estés en el sitio adecuado hasta que el paciente te indica que va notando los efectos de la medicación. Vas ganando confianza a medida que vas cogiendo experiencia. Pero nunca, nunca, nunca tienes la certeza de dominar completamente la técnica.
Todos los anestesistas tenemos una historia de amor/odio con la epidural. Tienes muchas ganas de empezar a ponerlas. Tienes la satisfacción de que te van saliendo bien. Vas desarrollando suficiente soltura para sentirte cómodo utilizándola. Hasta el día en que viene un problema.
Los problemas de la epidural no son muy frecuentes y no son muy importantes. Es una técnica bastante segura para poder realizarla con tranquilidad. Pero el primer día que tienes un problema, se te desmonta toda la seguridad que creías tener en tus manos.
Ese día das un paso atrás.
Es como una caída en la moto. Le pierdes confianza.
Pero hay que coger, levantarse, quitarse el polvo de la caída y volver a montarse.
Hay días, semanas, meses de incertidumbre. Y de pronto, te vuelves a ver con suficiente confianza otra vez. Y tiras para adelante.
Vuelven a haber nuevas caídas. Pero aprendes a levantarte y a seguir.
Sin embargo, hay bastantes que dejan la moto.
Te voy a contar una anecdota. Uno de los muchos residentes que he tenido la suerte de tener a mi lado, cuando le estaba enseñando la técnica, me comentó:
-"Parece muy fácil, ¿no?"
Y no supe qué contestarle. No quieres que el residente le coja miedo a la técnica. Ya te he dicho que la veo muy segura. Pero tampoco quería que se llevara una impresión equivocada. Entonces le dije una frase que he repetido muchas veces cuando me toca explicarla:
-"Las únicas difíciles son las 3.000 primeras".
Y no siempre se pasa de las tres mil. Esa relación de amor/odio hace que uno se decida por otras actuaciones. Y esto hace que no se tenga la sufciente confianza.
Después de explicarte ésto, que es la base de mi argumento final, me quedan dos cosas en el tintero:
¿Por qué he dicho que es fácil poner un catéter pero difícil poner una epidural?.
Porque se ponen bastantes catéteres que no están en el espacio epidural. Y si no están en su sitio, no hacen efecto. Cuando el catéter está en su sitio SIEMPRE es efectiva. Siempre.
Algunas veces se lateralizará, es decir se dormirá una pierna y no la otra. En estos casos se retira el catéter un poco y, muchas veces, se corrige el problema. Hay autores que hablan de un tabique medio a nivel del espacio epidural que explicaría algunos casos de falta de difusión de la medicación, pero esta causa sería la responsable de menos casos de los que se tiene conciencia que ocurre día a día en los paritorios.
Otras veces se parcheará. No suele ser frecuente. Puede ocurrir. La mayoría de las veces, yo he comprobado que aumentando la dosis o cambiando a un fármaco con más propiedades difusoras (lincaína), se puede corregir también el problema.
Y, si a pesar de todo, no funciona, hay que retirar el catéter y poner otro.
Y aquí tenemos la segunda cosa que teníamos en el tintero.
¿Por qué no se pone un segundo catéter? Porque si estamos inseguros del primer catéter, imagínate de poner un segundo.
Si yo no sé hacer paella y me sale una bien sólo de vez en cuando, cuando me saliera una mal y me pidieran los clientes que repitiera, los convencería como fuera para ponerles un plato de pescado o de carne y que se olvidaran de la paella.
Quizá este sea el motivo de no poner segundos catéteres en el parto.
Ya escribí una vez una entrada sobre mi opiníón de que el número de Segundos Catéteres que se pusieran en un Servicio de Anestesia, podría considerarse como un indicador de calidad de la atención anestésica de un hospital. Y lo sigo creyendo.
No me gusta dar escusas a las pacientes cuando, a pesar de poner todo mi empeño, ha tenido dolor en el parto y yo era el responsable de su atención. Lo único que hago en esos casos es pedirle perdón.

Las fotos son propiedad de Ayuntamiento de Granada.
http://www.granada.org/inet/wfotos.nsf/wwalias/EE190425486146E6C1256E2F007BAE09?opendocument

domingo, 23 de mayo de 2010

Grandes Maestros: Manuel Fernández Guerrero


Dice un cuñado mío que sólo tienes una oportunidad en tu vida de causarle a alguien una primera buena impresión. El día en que conoces a alguien empieza este juego de Primeras Impresiones.
-"Don Rafael soy el nuevo residente de anestesia, he firmado el contrato, me han dado bata y zuecos y me han dicho que mañana empiezo".
-"Perfecto. Irás al quirófano de Cirugía General, con Don Mamuel Fernández Guerrero, para echarle una mano".
Una vez fuera del despacho del Jefe, le dije a mi residente mayor que me había hecho gracia la coletilla: "... para echarle una mano".
-"Sí, es que ese hombre no se ha dado de baja en la vida y se ha roto un brazo y sigue dando anestesias como si tal cosa con el yeso puesto. Por eso te han dicho lo de echarle una mano".

Así empecé mi primer contacto con la Anestesia. Entendiendo que era algo serio, que se llevaba a la práctica por gente responsable, por gente que seguía al pie del cañón aunque sufriera heridas y accidentes. El dintel estaba bastante alto en mi hospital. La Primera Impresión con la Señora Anestesia me estaba dejando bastante Impresionado.
Don Manuel era bastante serio. No era solo impresión mía. Yo me presenté e intenté, también, causar una buena impresión en ese primer día.
-"¿Has cogido venas antes?".
-"Sí, por supuesto".
-"Pues adelante".
Esto iba a ser pan comido. El paciente me ofreció su brazo y yo empecé la faena. Era mi Alternativa. Mi primer toro en esa plaza. Cogí el estoque. Estudié a bicharraco. Me puse en posición y adentro.
Primer intento.
Hueso.
Sonrisa al tendido. Mirada de estas cosas pasan. Pido nuevas armas y fijo al morlaco en el tendido adecuado.
Segundo intento.
Hueso.
El sudor frío empezó a aparecer por debajo de la montera de quirófano. La luz empezó a cegarme. Al cabo del rato había en el albero tres o cuatro estoques, cinco descabellos y el toro seguía vivo.
El maestro no dejó que sonara el primer aviso. Cogió un hierro adecuado y con la mano enyesada, y mucha dignidad, culminó la faena.
Así que esa fue la primera impresión que yo causé en mi primera corrida. Toda una lección de humildad.
De Manolo Fernández Guerrero aprendí a mentener el tipo, a ser serio en mi trabajo, a ganarme el respeto de los demás con el cumplimiento escrupuloso de las obligaciones.
Hace un par de semanas nos dejó sin hacer ruído. Nunca lo dió. Por eso, si se encuentran en los quirófanos del cielo a un anestesista serio, con un yeso en la mano que le tiene que dormir para una apendicitis tipo cólico miserere y se llama Manolo, pónganse en sus manos con confianza, que seguro que les dará una anestesia celestial.

viernes, 21 de mayo de 2010

ContraEntrada: Pa guardia malas las mías.


Vamos a ver doctora. No te quejes. Que los residentes nuevos os quejáis de puro vicio. Pa mili mala la nuestra. Que vosostros os habéis encontrado todo el trabajo hecho y la residencia de hoy es un camino de rosas comparado con el que tuvimos que superar nosotros. ¡Qué tiempos aquellos!.
Marzo de 1984. El hospital lo abrían a las 8:00. Pero lo abríamos nosostros, desde dentro. Llegábamos a las 7:30 al hospital y a las 8 menos cuarto estábamos en Reanimación repasando analíticas, escribiendo evoluciones y dando altas.
Ring, ring, ring, ring...
El teléfono sonando en Reanimación.
-"¿El residente?. Sí está aquí dando altas. ¿Que lo están esperando en la primera?. No se preocupe. Yo le aviso. ¿Una histerectomía....?"
-"Dr...."
Y tú ya estabas atravesando la puerta y bajabas corriendo las escaleras para coger la vía venosa e inducir a la primera paciente de Ginecología.
-"Buenos días señora ¿ha dormido usted bien?. Enfermera deme un 14, por favor."
-"Tome usted, han llamado de la sexta, que ya puede premedicar a los niños. Que cuando acabe suba corriendo."
Pentotal, fentanest, mioflex, pavulon, tubo, laringo, aspirador...
-"¿Tiene la sangre cruzada? ¿Podemos empezar?"
Una vez preparada la paciente y estabilizada. Escribías la historia y dejabas el tratamiendo esbozado. Subías corriendo los 5 pisos hasta Cirugía Infantil y pasabas consulta para comprobar que los mocos eran los adecuados y que no había ningún susto predecible.
-"¿Cuántos tenemos hoy?"
-"Creo que son ocho"
-"¿Y vamos a empezar ya...?"
-"Los cirujanos están pasando sala y tienen sesión clínica. Empezarán a la hora de siempre. Cuando les dé la santa gana."
Paso obligado por quirófano infantil. Comprobar que todo está listo. Vaporizadores llenos de halothano, toda la gama de tubos habidos y por haber. Quirófano a 24 grados. Manta térmica conectada y funcionando. Vías venosas preparadas con Dial-a-flow en cada suero..."
-"Estoy en la primera, llamadme cuando vayan a empezar."
-"Dr Palacio al teléfono. Llaman de partos, que si todavía no está ocupado que se pase por el paritorio dos que hay que ayudar en un parto..."
-"Llamadme entonces a paritorio. Si tardan y ya he terminado estaré en la primera, en el quirófano de gine".
Corriendo para la segunda.
-"¿Dónde está la paciente de parto?"
-"Pásate antes por quirófano que están sacando un niño y hay que ayudar a reanimar..."
-"Laringo infantil, fonendo, ambu, aspirador...."
-"¡¡¡¡Dónde está el anestesista!!!! ¿Es que aquí nadie trabaja?"-se oye gritar a una paciente desde paritorio....
Entras en prequirófano y te preparas al lado de la cuna térmica y, felizmente, escuchas llorar con rabia a la criatura. La matrona lo deposita delante tuya y no hay que hacerle apenas nada. Buena coloración. Buen llanto. Buena respuesta a estímulos.Fontanelas con buena tensión. Orejas a la altura adecuada. No hay paladar hendido. Clavículas íntegras. No hay masas en abdomen. Ano perforado. Espalda sin soluciones de continuidad. Exploración de caderas sin resalte. No hay hipospadias....."
-"¡¡¡¡¡Por favor!!!!!!¿Alguien me puede ayudar?...."
-"Señorita APGAR 10/10. Vista al niño que tengo que ir al paritorio...."
-"Le vamos a ayudar con unas espátulas. El dolor no le deja empujar...."
-"Señora soy su anestesista. Respire por aquí....."
Diez minutos de tranquilidad. ¿De tranquilidad?
-"¡Preparar el aspirador que parece que quiere vomitar....!"
-"¡Ya ha salido el niño!"
-"La voy a ir despertando... Parece que todo ha sido un amago. Se ha quedado en un par de arcadas y ha vuelto a respirar normal. Señora que ya ha nacido su niño."
-"¿Ya ha nacido? Si creía que estaba en mi casa. Muchas gracias, resalao. Me has dado la vida..."
-"4 kilos trescientos. ¡Cómo iba a nacer sin ayuda!"
-"¡Qué guapo eres, hijo mío! ¡Y cuánto me ha costado tenerte! ¡Muchas gracias a todos!"
-"¡Enhorabuena, señora,tengo que irme que me están esperando en otro sitio."
Corriendo para la sexta. Un niño premedicado y dormidito en la puerta de quirófano. El cirujano infantil diciendo que tiene prisa, que cuándo vamos a empezar.
Mascarilla, aspirador, tubos de distintos tamaños (mirar el meñique del niño para elegir un tubo que tenga más o menos el mismo diámetro), racimo de cánulas intravenosas de todos los colores, ¡preparados! ¡listos! ¡ya!..."
Toda la mañana en el quirófano de cirugía infantil. Con el corazón encogido. La coronarias hechas un hilo. Deseando que llegue el último niño y que acabe el sufrimiento.
Las dos. El mediodía. La faena acumulada. Hay que pasar por la Reanimación infantil y comprobar que todo está bien. Informar a los familiares. Llamar a Reanimación de la tercera planta para ver si te pueden esperar para escribir los tratamientos, porque antes hay que pasar por el quirófano de urgencias para hacer los legrados que hayan entrado en la guardia anterior y que se reservan para hacerlos antes del almuerzo y no complicar así la guardia.
-"¿Cuantos legrados tenemos?"
-"Hoy hay pocos, creo que tres solamente"
-"Que vayan pidiendo al primero".
Uno.
Dos.
Y tres.
Corriendo para reanimación. Comprobar tratamientos. Revisar analíticas. Solicitar nuevas. Informar a familiares.
-"Te esperamos en el comedor..."
Dos histerectomías. Una plastia vaginal. Tres cesáreas. Dos mamas. Cuatro ligaduras de trompas.....
Ves pasar por delante tuya toda la ginecología como los personajes de las pesadillas de Dumbo...
Arroz con huevos fritos estilo plástico y patatas de goma.
-"¿Cómo has tardado tanto?. Vamos a la sala de la tele, te esperamos allí."
-"Señorita, estaba todo muy bueno ¿qué tenemos de postre?"
-"Pues...."
Buuu, buuuu, buuuu
-"Perdone un momento, que me suena el busca, ¿dónde hay un teléfono cercano?"
Y el postre a tomar por saco. Partos, cesárea, un niño que se ha tragado una pila, otro niño que se ha cogido el pitito con la cremallera....
....
....
....
-"¡Paso de cenar!"
....
....
....
Son las dos y media de la mañana. Un momento de respiro. Las enfermeras de reanimación te han preparado un cafelito y, mientras, revisas las gráficas y analíticas, puedes tener ese tiempo de respiro. Haces guardia de adjunto. Es decir tienes un turno para tí solo. Qué casualidad que el que te corresponde es el segundo turno. Que empieza a las cuatro. Cuando acabas todo intentas irte a la cama. El peor suplicio. Un cuartucho de muerte con una cama a la que se le salen todos los muelles y un colector de aire acondicionado al que a pesar de haberlo taponado con dos sábanas de quirófano, hace un ruido infernal. Te acomodas en el colchón entre tanto bulto y apagas la luz. Miras al reloj, las cuatro menos cuarto. La cuatro menos diez..... las c u a t r o m e n o s c i n c......
Buuuuu, buuuu, buuuuu....
-"Cesárea urgente en el quirófano dos....."
-"Y mañana, hoy, a las 7 y media empieza otro día. Que no hay libranza de guardia y hay que ayudar a empezar otra jornada exactamente igual hasta las 3. Ojalá que los residentes de dentro de veinte años tengan mejor suerte... ¿Dónde habré dejado los zuecos.....?"

Con mucho cariño para la Dra Jomeini, que me lo ha puesto muy fácil para poder hablar de mi mili... ¡Que no nos gusta nada, niná, hablar de nuestra mili....!
Ánimo, que, como dice el maño, una paliza son diez minutos.

jueves, 20 de mayo de 2010

¿Por qué hay sueros? ¿Por qué no un solo suero?


La estantería donde se almacenan los sueros se podía llamar la bodega.
-"Ve a la bodega y tráeme un glucosado afrutado, un salino en botella de cristal y un manitol crianza. ¿Tenemos una buena reserva de almidones?".
¿Por qué y para qué tanto suero? ¿Cuál es el favorito de los entendidos?
Bienvenidos a mi bodega. Hoy les propongo una degustación de sueros. Degustación de Cristaloides. Tenemos el Glucosado al 5%, el Salino, el Glucosalino y el Ringer Lactado. ¿Les apetece? ¿No se deciden? ¿No saben la diferencia que puede haber entre ellos?

Lo primero es leer las etiquetas. Todos los sueros tienen fundamentalmente agua, mucha agua. Y algo más.
Imagínense al que inventó los sueros. Coge su botellita de medio litro y mira a su estantería de botecitos de ingredientes.
-"Voy a inventar un suero que quite el hambre".
Coge el bote de azúcar y echa una cucharadita. ¿Y como sabe cuánta tiene que echar?. No sirve probarlo. No sirve comprobar si está en su punto de dulce. ¿En qué se basa para saber si la cantidad de glucosa es la adecuada?.
-"¡Tengo un problema!"
Se levanta, le da vueltas a la habitación, se asoma por la ventana.
-"¡Hoy no es mi día! ¡No me viene la inspiración!"
Y como todos los genios, cuando no saben darle solución a los problemas, se da una vuelta por la cocina. Corta un poquito de queso, un trocito de pan, un vinito y se pone a pensar frente al fogón.
-"Hoy comemos potaje de garbanzos"
Se levanta y observa el cuenco donde dejó los garbanzos en remojo la noche anterior, cuando su esposa hizo los preparativos"
-"Cariño, acuérdate que no estén más tiempo del necesario, que sabes que estallan y no me gustan los garbanzos abiertos. Échale un poquito de sal porque así esponjan mejor".
La ciencia de la cocina. Garbanzos y agua, garbanzos que estallan. Garbanzos, agua y un poquito de sal, garbanzos esponjosos. Garbanzos, agua y mucha sal, garbanzos salados y duros.
-"Mira por dónde..."
Ya tenemos a nuestro sabio con su bombilla encendida jugando delante de los botecitos y las botellas de agua.
-"¿Cómo protege el cuerpo a sus garbanzos? ¿Por qué no estallan los hematíes?"
La cantidad de sales y sustancias que intervienen en los flujos de agua a través de las membranas de los glóbulos rojos son constantes, o casi constantes. ¿Y cuáles son las que más intervienen?¿Las más importantes? Pues como en la cocina. El azúcar y la sal. La Glucosa y el Cloruro Sódico.
Pero no se comportan igual. No señor. La señorita glucosa tiene facilidad de paso a través de todas las membranas. Es decir, tiene la puerta abierta en todos los tugurios de la ciudad. Es difícil que la veas por la calle, sueltas dos autobuses de señoritas Glucosas en medio de la Gran Vía y a los pocos segundos no te parece que haya más señoritas Glucosa por la calle que las que había habitualmente. El tráfico es igual de fluido, no hay atascos. Lo que sí verías, si te asomaras, es que los locales de ocio están más llenos, más repletos.
¿Qué pasa con el Gran Cloruro de Sodio? Que siempre le gusta vestirse de plumas, de sombreros altos con grandes adornos, abrigos gordos y deslumbrantes. Y claro, así no te dejan entrar en cualquier lado. Si sueltas dos autobuses de Cloruros en la Gran Vía, los tendrás paseando por sus aceras horas y horas.
Así que ya hemos inventado dos sueros. Uno para alimentar al paciente. Y el otro, ¿para qué sirve?
Pues muy fácil. Todo depende de lo que cada personaje hace con el agua. Porque el agua se va detrás de cada uno de ellos. Con la señorita Glucosa el agua desaparece de las calles, con los Cloruros Sódicos el agua se queda.
Pues ya lo tenemos, si queremos darle agua al paciente y que no se salga del torrente circulatorio le echaremos Cloruro Sódico.

-"¿Y qué más cosas?"
-"¿A qué se refiere, señor?"
-"Pues que me está usted proponiendo dos sopitas muy simples. Que no veo condimento. Y que me gusta mezclar más sabores".
-"Tiene usted razón. No hay nada que se parezca menos al suero sanguíneo que un glucosado o un salino. Pero no se preocupe, que nuestro inventor está mezclando botecitos. Está inventando el Glucosalino. Que no es fácil".


-"Habrá quien querrá un suero que alimente y que también deje un poco de agua en los vasos sanguíneos. Voy a inventar el GlucoSalino. Mezclaré agua, Glucosa y Cloruro Sódico en las mismas cantidades que antes. Cogemos la botellita y le echamos la misma cantidad de glucosa que al glucosado y la misma de cloruro sódico que al salino. Lo probamos ... ¿Y qué nos sale? .... Garbanzos duros. ¡Mecachis!. Era de esperar. Hay que bajar la proporción total de glucosa y de sodio para que no aumente la Osmolaridad demasiado".

-"¿Qué ha dicho el sabio?"
-"¿Osmolaridad?"
-"¿Y eso qué es?"
-"Pues la apetencia por el agua que tiene cada solución. Vamos a ver cómo te lo explico. ¿Tú has visto en la Cabalgata de Reyes las peleas que hay por los caramelos? Hay algunos que cogen todo lo que cae a su alcance y hasta le roban a los vecinos. menos mal que no hay muchos gamberros de esos. Pero si tú los juntaras y los metieras en una calle, les irían quitando caramelos a todos los inocentes que hacen fila en las aceras. Cuantos más sean, más destrozo hacen. Así que hay que limitar su número para que no hagan daño".
-"¿Y cómo hacen este daño los sueros con osmolaridad alta?"
-"Se llevan el agua de las células de los vasos y producen una especie de quemaduras".
-"¡Qué dolor! ¡Qué daño!"
-"Son las flebitis. Pero mira, parece que nuestro sabio lo sabe y está preparando bien las proporciones. Tiene una chuleta que mira constantemente".

-"Hay que cambiar las proporciones, miraré la chuleta:
Osmolaridad sanguínea = (Na+K)2 + 0.36(BUN)+ 0.055 (glucosa)
Según esto el cloruro sódico es el que más influye y la glucosa solo un 5,5%. Hay que mezclar las proporciones para estar cerca de los 290 que es la osmolaridad sanguínea..".

-"Y ahí dejamos a nuestro sabio inventando sueros"
-"Sopitas sin condimentos..."
-"No te preocupes, que luego inventará un suero con una proporción de sales más parecida a la de la sangre. Lleva agua, por supuesto, lleva cloruro sódico, lleva Potasio, lleva también Calcio, y hasta un poquito de Lactato, que le da sustancia. El Lactato lo metabolizará el hígado a Bicarbonato y ayudará a controlar el metabolismo ácido-básico. Un poco de todo.. Y siempre, que es lo común a todos los sueros, con una osmolaridad cercana a los 290 mOsmoles".
-"Ese es el que más os gusta a los anestesistas..."
-"Efectivamente. Es el que más va a quedarse en el torrente circulatorio y como los cambios de tensión son frecuentes en quirófano, nos permite controlar mejor esas subidas y bajadas. Si tuviéramos que subir la tensión con Glucosado tendríamos al paciente superhinchado antes de que notáramos ninguna subida. Lo mismo pasaría con el glucosalino, por eso lo empleamos sólo para mantener los sueros y aportar un poco de líquidos y sales que compensen las pérdidas que existen después de una operación, o para aportar algo hasta que puedan beber".
-"¿Y ese olor a quemado?"
-"Los garbanzos, con tanto invento se le están quemando los garbanzos... ¡Cosas de inventores...!".
-"Tienen la cabeza sólo para sus juegos".
-"Venga vámonos, que creo que va a haber un poquito de bronca. Ya te hablaré otro día de los coloides".

miércoles, 19 de mayo de 2010

El cheque bebé


Tengo un problema. No tengo argumentos. Y no es que no haya razones para defender cada uno de ellos. Pero como no sé con cuál quedarme, pasan por delante mía sin que me vea dueño de ninguno. Con lo que, lo dicho, no tengo argumentos.
Lo primero que se me ocurre, es que el cheque bebé es un premio para el bebé, no para los padres. Y fíjense bien que digo premio y no derecho, porque, según la legalidad vigente hasta 24 horas después de nacer no tenemos ningún derecho.

Y mi pregunta es la siguiente. ¿Son capaces de influir los problemas reales y cotidianos sobre nuestro código ético?
¿Son tan débiles nuestros argumentos que somos capaces de cambiarlos a nuestra conveniencia?
Si el cheque bebé es para el bebé, ¿bastaría con demostrar que ya existe ese bebé para que no se le negara el derecho a disfrutarlo sólo porque ahora mismo no está en disposición de reclamarlo?.
¿Qué tope se pone como fecha para limitar una ley, la del día de la firma o la del día en que se sepa con seguridad que a partir de esa fecha no se formará una nueva cola de posibles beneficiados?
Cuando dan las tres de la tarde y cierran las puertas del banco ¿echan a los que estaban en la cola?
Cuando se plantean dudas morales y éticas con respecto al embarazo, ¿qué se puede argumentar teniendo en cuenta los bandazos del cheque Bebé? ¿Influirá en algo? ¿Cambiará alguien de opinión? ¿Se pasará alguien al otro bando?
Y otra cosa, ¿sacarán una foto, como la de fin de año, con el primer bebé que no ha tenido derecho a su cheque después de las doce de la noche del día en que entre en vigor la ley?

sábado, 15 de mayo de 2010

Un problema de Lógica: Pública o Privada


Cuando empecé a meterme en el mundo de la programación informática,tuve que volver a estudiar los temas más complejos de lo que, en mis tiempos, empezó a conocerse como las Matemáticas Modernas. La famosa Teoría de conjuntos. Ya saben A intersección con B, A unión con B.
¿Se acuerdan? Pues verán lo bien que nos lo vamos a pasar. Hagamos dos conjuntos:
A médicos que trabajan en la medicina privada.
B médicos que trabajan en la medicina publica.
¿Me siguen? Es fácil ¿verdad?.
Los que trabajan a la vez en la Pública y en la Privada son A intercesión B. Pero, aunque parezca que tenemos planteada y resuelta la distribución del problema sanitario, la vida es un poco más complicada que todo ésto. ¿No se lo creen?

Vamos a hacer otros conjuntos. Cojan papel y lápiz. Ahora la cuestión es la siguiente: vamos a dividir a los médicos en dos grupos:
A: los que sacan beneficio de la Privada.
B: los que sacan beneficio de la Pública.
¿Que no entienden la pregunta?¿que no ven la diferencia con la pregunta anterior?

Pues vamos con los ejemplos:

Imagínense lo siguiente, imaginenselo con mucho esfuerzo porque les voy proponer algo que seguro que no ocurre, imagínense, repito, una especialista que ha pedido la baja de guardias de presencia física y se la han concedido. Una persona que solo trabaja de 8 a 15 horas. Joven. Bien formada. Que ha decidido no hacer guardias. Que no hace las guardias que se tienen que repartir de forma equitativa con todos sus compañeros, lo que se llama prorrateo de guardias. Pues a esta especialista le proponen que haga las guardias de compañeros que trabajan en la privada y ella acepta. Claro que el que se lo propone es su Jefe de Sección, que trabaja en la privada. Claro que el dinero que recibe es negro. Claro que cobra más que sus compañeros. Claro que cobra más por una guardia negra, que por una guardia blanca normal. Y claro que es un desprecio a sus compañeros ("Y no soy lista ni nada, me libro de hacer guardias, me las tenéis que hacer vosotros y yo las vuelvo a hacer pero ganando más que vosotros. Lista del copón"). Y los compañeros no se quejan. Algunos porque pasan. Otros porque temen posibles castigos. Otros porque pueden ser los siguientes que reciban las prevendas. ¿En que grupo se metería a esta compañera?. No se preocupen en contestar, ya les he dicho que estas cosas no suceden.

Una persona llega a Jefe de Sección y tiene que organizar el servicio y, también tiene que atender las urgencias de la privada. Todos los día deja a alguien en previsión, por si tiene que escaparse (él o quien él crea necesario) un ratito a la privada. ¿Dónde meterían a este personaje?. No se preocupen en contestar, que estas cosas no suceden.

Otra persona elige los puestos que nadie quiere, que digo yo, amigdalectomías de niños pequeños. Los hace con inhalatoria pura y sin intubar. Se pueden hacer de media docena a una decena en una mañana. Se acaba a media mañana. Y para la privada, que ya es tarde. ¿Dónde meterían a este otro?. Ya le digo, no contesten, esta cosas me las estoy inventando.

El que tiene trabajo en la pública y consigue un contrato en una Mutua. Incluso desplazando a un compañero que sólo trabaja en la privada y que no está sometido a problemas de incompatibilidad, y que para quitarle el trabajo acepta una rebaja de hasta un 40% de los honorarios que cobra el otro. ¿Cuál es el grupo de éste?. También me lo he inventado, hoy es que estoy ocurrente.

Un gerente que acepta reducciones de medias jornadas y tercios de jornadas en un hospital público dónde faltan especialistas. ¿Defiende en este caso la Pública o la Privada?. ¿A que ha quedado creible?. Pues también me lo he inventado.

El que empieza en un quirófano y está dispuesto a pasar a uno, y a otro, y a otro, sustituyendo a los que tienen que irse a otros lugares. ¿Lo metemos en uno o en todos los grupos?. Que no se preocupen, que nadie hace ésto, hombre.

Ya me he armado el lío con tantas invenciones. Por eso ahora no veo bien los límites entre Pública y Privada, son límites, cuanto menos, imprecisos. Y a lo mejor esto sucedió en un tiempo pasado, y fue tiempo de médicos que se desdoblaron, médicos que sabían dar asistencia a pacientes en dónde los requirieran y que conseguieron que no ocurrieran tragedias importantes. También estoy de acuerdo en que sacaron su beneficio de eso. Pero creo que los tiempos han cambiado y que, en caso de que siga ocurriendo en alguna parte, es hora de una renovación.

Los gerentes de la privada se pudieron aprovechar de que los médicos que trabajaban también en la pública, tenían su actividad como un complemento necesario y, por eso, negociaban los baremos a la baja.

Los gerentes de la pública hacían la vista gorda porque sabían que los sueldos que tenían los médicos les hacía compaginar los dos tipos de asistencia. Y los que hacían privada pura, pues allá ellos y los que "ayudaban" a los que tenían que cambiar guardias, comprar salientes, etc. tenían un sobresueldo que no tenía que salir de sus cajas de caudales. Si los gerentes no se metían en nada, se garantizaba, de alguna forma, la paz hospitalaria.

Díganme entonces, cuando se habla hoy por hoy de Pública y Privada, ¿es un debate real? ¿es un debate interesado?. ¿Quién trabaja en la Privada? ¿Quién en la Pública? ¿Está financiando, de alguna forma, la Privada las carencias de la Pública?.

¿Deberían las Compañías Privadas exigir Incompatibilidad a sus Colaboradores? ¿Deberían reconocer su trabajo asignándoles sueldos dignos?
¿Es bueno que se delimite mejor la Privada de la Pública?

jueves, 13 de mayo de 2010

El vino y la anestesia, a propósito de un caso


Siéntate tocayo, que hoy invito yo. Te voy a contar una cosa que quizá te guste. ¿Hace un vinito? ¿A ver que te parece éste?. Mira, me llegó hace poco a la consulta una señora muertecita de miedo. Yo ya había hablado con ella por teléfono y habíamos adelantado parte del preanestésico por esta vía.
Me llegó con su hija menor, que rondaría ya los cuarenta, una buena edad para vivir la vida con cierta tranquilidad. Venían de Almería y como la intervención iba a ser al día siguiente, habían concertado su estancia nocturna con un hotelito con encanto cerca del hospital.
La hija venía con ganas de devolverle a la madre parte del cariño que había recibido durante años y años. Era una pareja compenetrada. Se notaba que había complicidad entre ellas. Esas miradas donde sobran las palabras.
Cuando todo estaba explicado y solo faltaba levantarnos, darnos la mano y citarnos para el día siguiente, la abuelita me solicitó:
-"¿Me podría usted mandar algo para que durmiera esta noche?".
La hija hizo un gesto de resignación.

-"Olvídate de la operación mamá, no le des más vueltas".
Había mucho cariño en la demanda. Se notaba que la frase ya era repetitiva. Y me puso fácil poder intervenir.
-"Pues le va hacer caso a su hija. ¿Sabe lo que le digo?¿No quiere que le mande algo? Pues como mandar y ordenar es lo mismo, aquí va la orden. Y es de obligado cumplimiento. Va a buscarse un restaurante para esta noche. Se arregla, se pone guapa (que no le costará mucho a ninguna de las dos), se dan una vueltecita y se piden una botellita de vino en la cena. Creo que no se aburren ustedes hablando ¿verdad?. Un par de copas pequeñitas y ya verá lo bien que duerme.”.
Se sonrió, miró a su hija y pareció decirle que otra vez se había salido con la suya.
Nos despedimos hasta el día siguiente.

Por la sonrisa que trajo a quirófano, me imaginé que algo me iba a decir nada más verme.
-"Buenos días, ¿y esa cara señora?”.
-"Ay, doctor Palacio, que al final le hice caso”.
-"¿Cómo dice?”.
-"Sí, que mi hija se empeñó y encontramos un restaurante casero cerquita del hotel. Que nos fuimos las dos paseando despacito y que nos pedimos una botellita de tinto. Que nos entretuvimos charlando, sin darnos cuenta como corría el reloj y que se me olvidó hasta la operación".
-"¿Y de dormir?”.
-"Estupendamente. Así que le he dicho a mi hija que lo tenemos que repetir más veces"-y estalló en risas-"¿Me podría recetar el vinito para después de la operación?".
-"Eso va a ser más difícil".

Ya ves, maño. La moraleja es fácil, y tú ya lo has dicho muchas veces, que con frecuencia tratamos de pedirle a las pastillas cosas que tenemos más a mano de lo que creemos. No creo que fuera el vino, tuvo más que ver con la actitud de la hija. Pero quizá el vino ayudó.

miércoles, 5 de mayo de 2010

Dudas de Juana: ¿Qué pasa con el agua?


Prohibido beber agua. Ni una gota. ¿Y por qué tan estricto? Pues muy fácil. Porque no hace falta beber. Las seis u ocho horas que no puedes beber antes de la cirugía no son tan largas. Y después de la cirugía no hace falta beber.
Imagínate, Juana, que te propongo un desafío: a ver quién de los dos se pasa más tiempo sin beber agua. Tú estás en tu habitación y yo en la mía. Encendemos el cronómetro. Son las 7 de la mañana. ¿Cómo estaremos a las 6 de la tarde sin haber tragado ni una gota de agua?.

Pues yo muy bien, gracias. Me he traído el libro que tengo en la cabecera de la cama ("El hereje" de Don Miguel Delibes), me he traído mi MP3 con música de mi época (Cat Steven, Neil Diamond, Dire Straits, los Creedence Clearwater Revival, Eric Clapton) y un vasito de agua que he puesto en la mesita de noche.
Ahora que has venido a hacerme una visita y te noto que la lengua te molesta en la boca, que parece que tienes una alpargata dentro, te digo que me he pasado la mañana leyendo y escuchando música y no me he acordado del agua hasta las 11 ó las 12 del mediodía. He cogido el vasito, me he enjuagado la boca, he tirado el agua después de refrescarme y he seguido leyendo. Después, me he dormido, creo. Lo más duro ha sido al despertarme. Tenía la boca seca y un poquito de hambre. Me he vuelto a enjuagar la boca y me he puesto a masticar un chicle. Los sorbitos me han quitado esa sensación angustiosa de sequedad que tenía y me ha humedecido la lengua y los mofletes, que se me estaban pegando a las encías y al cielo de la boca. Entonces es cuando ha llegado la enfermera y me ha colocado el suero. Me ha pasado un primer bote rapidito y un segundo más despacito.
¿Y esa cara de enfado, a qué viene? ¿Que estoy haciendo trampas? ¿ Qué trampa? ¿Ninguna trampa? Hemos hablado de no beber, no de no llevarse agua a la boca. ¿Que no lo sabias? ¿Que los nervios te tienen la garganta reseca? Por eso te hablan de no beber. La sed que dices que tienes no es porque te haga falta el agua en tu cuerpo, sino que con los nervios hoy beberías dos o tres veces lo que bebes normalmente. Llegarías a quirófano con la barriga llena y si vomitaras, aparte de que podría ser un problema que te lo tragaras y el vómito se fuera por mal camino, le echarías la culpa al anestesista.
Se puede aguantar sin beber mucho tiempo, creo que estamos de acuerdo. Con mi vasito de agua, mis chicles y mi suero podría leerme completo sin beber hasta los Hermanos Kamarazov, que lo he intentado varias veces y no he pasado de la página 200.
¿Que te vas? ¿Que ya se te ha pasado el enfado? ¿Que vas a invitar a tu marido al Desafío de la Sed? Pues apuéstate algo gordo que ya sabes lo fácil que es ganar.

La foto es el 2º Premio del III Concurso de Fotografía de Hammams de Al Andalus Baños Arabes de Granada, otorgado a Jorge Salmerón y el título de la obra es "El Velo de la Historia"

martes, 4 de mayo de 2010

Frases famosas: ¿Cuando puedo comer?


La mayoría de los pacientes se despiertan pidiendo un bocadillo de jamón. Y sería un buen negocio poner una bocadillería en la Sala de Despertar.
-"A mí uno con tomate restregado en el pan"
-"El mío, si puede ser, de jamón asado, que me estaba viendo el olorcito desde el pasillo"
Pero no se hagan ilusiones, que somos muy extrictos en esto del ayuno.

Hay veces que estamos tan a gusto en quirófano, con la luz apagada, la música ambiente relajante, el paciente contento de ver que el menisco le está quedando estupendamente para seguir haciendo deporte, que dan ganas de pedir unos cubatas y unos frutos secos. Pero todavía estamos lejos de inventar el QuirófanoPub.
-"Mire usted, parece que la intervención se está prolongando un poquito, ¿le apetece un Vodka con naranja o un RonPálido con CocaCola? ¿le traigo unas almendritas o prefiere algo dulce?"
Quizá si empeorara la crisis y los pacientes no quisieran operarse, se podría ir desarrollando esta idea, no sé.
Pero no. Perdonen la broma. Por muy mal que fueran las cosas no podríamos hacerlo. No es prudente.
Hay intervenciones en las que el paciente sale nuevo, feliz, saludando a la familia, tranquilizando el recién operado a los que le esperan en la puerta.
-"Pero Paquita, no llores, ¿no ves que tiene mejor color que tú?. El berrinche que te has pegado en la habitación y míralo lo bien que sale."
Y el Traumatólogo explica lo bien que ha quedado la prótesis de rodilla y que bajará a la habitación en seis u ocho horas.
-"¿Y hasta entonces no va a comer nada?"
Pues no. Nada. Por muy bien que esté. Nada de nada. No es prudente.
¡Vamos a ver! ¿no era por que tenía que vomitar la anestesia?
Pues no se equivoca nuevamente.
Ah, es que esta anestesia se orina ¿verdad?
Pues no, buen hombre, que la anestesia ni se vomita, ni se orina. Es por prudencia.
-¿Y qué tiene que ver la prudencia con el hambre?
Con el hambre no, con el sangrado.
El sangrado o cualquier otra complicación importante que pueda ocurrir dentro de las dos o cuatro horas después de acabada la cirugía. Y ese es el motivo fundamental por el cual no le damos de comer a muchos pacientes. Si ocurriera cualquiera de estas circunstancias y el paciente tuviera que volver a quirófano para resolverla, sería un problema que hubiera comido. Por eso en algunas intervenciones en que hemos actuado directamente sobre el tubo digestivo, hay que esperar a que vuelva a recuperar su función, pero en el resto de las operaciones, quien manda es la Señora Prudencia. Hasta que ella no nos dice que ha pasado el tiempo en que pueden ocurrir las complicaciones más frecuentes o graves de cada cirugía, no podemos repartir los bocadillos de jamón que tanto piden nuestros pacientes.

sábado, 1 de mayo de 2010

Dudas de Miguel Ángel: La Intradural Suave


Querido maño, gracias por la pregunta.
Pasa que se repite una receta tantas veces de la misma forma, que se olvida que puede tener variaciones que le dan bastante juego al producto final. Ocurre hasta con la tortilla de patatas. Se le pueden añadir unas cebollas, unos pimientos, unos trocitos de chorizo, se puede añadir todo junto... Más cuajada, menos cuajada, más hecha, menos hecha...
Cuando se habla de intradural, se piensa en un paciente sentado al que se le ha administrado una dosis estandar que ha provocado un bloqueo completo uniforme de todas las sensaciones desde la cintura para abajo, acompañado de una imposibilidad de realizar ningún tipo de movimiento de las piernas. Nos encontramos a un paciente que nos recuerda las películas de Rambo: "Esto es un infierno, no siento las piernas..."
Pero hay otras recetas. Se puede jugar un poco.
Primer ejemplo. Vamos a reducir la dosis total manteniendo la misma concentración. Y vamos a mantener al paciente sentado un ratito después de haber admistrado el medicamento. Porque hay que saber el truquito del fármaco que estamos empleando. Que es el siguiente: que pesa más que el líquido en que lo vamos a mezclar cuando la aguja entra en el paciente, el líquido cefalorraquídeo. El fármaco se va para el fondo. Por eso, si lo dejamos el tiempo suficiente hasta que haga su efecto, sólo afectará a las fibras más bajas. En este caso, que hemos administrado una dosis corta y hemos dejado sentado al enfermo el tiempo suficiente, solo estamos durmiendo las fibras sacras y las lumbares bajas. La utilizamos para una intervención de sinus pilonidal, por ejemplo. Al paciente se le duerme solo la parte que se pega al caballo cuando va montado encima. Es la que llamamos anestesia EN SILLA DE MONTAR.
Sabiendo ésto, me gusta colocar al paciente de lado, cuando lo estoy pinchando, si quiero dormirle una sola pierna. Es el caso de las varices unilaterales. Es el caso de la artroscopia de rodilla para una operación de menisco. Es el caso de la reparación de la rotura de ligamento cruzado de rodilla. Los pacientes agradecen poder mover la pierna que no se ha operado cuando salen del quirófano. No es la anestesia Rambo, ya no es un infierno, ya sienten, por lo menos, una pierna.
Podemos seguir jugando y si modificamos la concentración y disminuimos la dosis total, para que actuemos solo sobre las fibras más finas (las del dolor), el paciente podrá mantener la movilidad y no sentir nada. A esto me refería, querido maño, cuando hablaba de intradural suave. La llamo intradural con bloqueo motor mínimo (ID BMM). La empleo fundamentalmente para los partos. La paciente puede empujar sin ninguna limitación y el efecto es inmediato. También se puede emplear en pacientes que quieres que no pierdan la motilidad. Un Batholino, por ejemplo, que es una intervención que no es larga, pero que no se sabe cuánto puede durar, porque la arteriola aferente puede dar mucha lata hasta que se controla y deja de sangrar. Un drenaje de un hematoma en un músculo del muslo. Una retirada de material de osteosíntesis de una fractura que pueda preveerse que dure algo más de media hora.
En anestesia es más divertido tratar de acertar con la receta que le guste al paciente que servir siempre el mismo plato,
¿Te apetece unos taquitos de jamón en la tortilla? ¿la acompaño de una salsa de tomate con un toque de limón y vino blanco? ¿cómo le apetece al caballero? 

Las Buenas Compañías


Me quiero hacer una póliza privada. ¿Cómo elijo una buena compañia?.
Es un tema complicado. Aunque, creo que en España hay buenas Compañías Aseguradoras. La competencia es buena. Y la competencia hace que nadie se duerma. Ya se sabe, camarón que se duerme, la corriente se lo lleva.

Yo no podría recomendarle ninguna en especial. Mírese al espejo y véase los defectillos. Desde el punto de vista médico, se entiende. ¿Qué es lo que más le preocupa?. Si sus miedos, o sus ganas de cuidarse van por una faceta determinada, échele un vistazo a los médicos especialistas que tiene la compañía en su cuadro médico y piense si son merecedores de su confianza. Es un consejo simple. Se lo podría haber dado cualquier amigo. ¿Para qué, entonces, le molesto con esta entrada?.
Yo sólo quiero llamarle la atención sobre la cirugía. Más bien, sobre la anestesia, que es lo mío.
Uno no piensa que va a operarse mañana, ni el próximo mes, ni siquiera en el próximo año. Pero quizá le haga falta. Quizá tenga que pasar por el quirófano.
En ese caso le hubiera venido bien saber algunas cosas.
Hay compañías que no tienen concertado con los especialistas de Anestesia ni la Consulta de Anestesia, ni el Tratamiento del Dolor Postoperatorio.
Es decir, tienen a un internista para hacerle un estudio rutinario de salud antes de la intervención. No le van a explicar el tipo de anestesia que le van a administrar y, al no saberlo, no sabrán si tiene que tomarse tal o cual pastilla antes, o tiene que dejar tal o cual hábito. Tampoco le dirán el riesgo, por lo tanto no va a saber usted si era mejor retrasar la cirugía hasta mejorar ciertas cosas o ciertas otras.
En cuanto al Tratamiento del Dolor Postoperatorio, el hecho de que no lo tengan concertado hará que usted no pueda disponer de ciertos adelantos. Si le duele le aumentarán los calmantes, pero nadie le pondrá una epidural para sobrellevar mejor el dolor por las noches o una perfusión contínua para evitar los picos de dolor durante el día. Cero. Kaput. Que le duele. Que se aguante.
Así que ya ve. Una compañía fuerte, puede protegerle bien, bien, requetebien o puede hacerle mucho daño.
Puede que le venga bien exigir ciertas condiciones antes de firmar la póliza.

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