Grandes Maestros: Ángela Gonzálvez

Si ustedes quieren saber cómo tratar a un cirujano desde el otro lado del paño hagan un Master con Ángela Gonzálvez, es barato y lo pasaran bien. Sólo cobra en cariño.

Estuvo poco tiempo en Granada, porque se enamoró de un mañico y querían hacer un nido cerca de Cádiz, dónde creo que estará ahora haciendo de las suyas.

"Venga rápido, a ver si terminamos pronto". Los cirujanos se animan a poner el campo mientras Ángela está induciendo al paciente. Betadine por aquí, betadine por allá. Ángela no se inmuta. Laringo, tubo, esparadrapo. Paño va y paño viene. Protección para los ojos. Los cirujanos pellizcándose un guante detrás de otro en la palma de la mano, haciendo el "pop, pop" característico que querrá decir, sabe Dios: "todo listo, ¡señorita!¡el bisturí!". Ángela que coge el fonendo, lo planta encima del campo ya embadurnado de betadine, posándolo sobre todo el pecho y en los laterales de los paños. Ángela auscultándo minuciosamente. Ángela que levanta la vista y mira frente a frente a los asombrados cirujanos. Ángela que les dice: "Todo listo, ¡pueden empezar!".

A veces, hay cirujanos que creen que entienden de medicina. A veces, hay cirujanos que quieren demostrar su preocupación por el paciente. A veces, esto puede ser cierto. A veces. No siempre.
Cirugía general. El cirujano lleva ya el tiempo suficiente para haber operado al paciente y a los familiares que están en la puerta. Ha tirado ya varias pinzas contra la pared. Ha pedido que le coloquen la lámpara de mil formas distintas. Ha presumdio varias veces de la suerte que ha tenido el paciente de que sea él el que lo opere. De pronto, parece que puede haber un problema. Un problema no quirúrgico, claro. Un problema que debería estar resolviendo el anestesista, claro. Ángela en un taburete en la esquina del quirófano. El paciente totalmente controlado, por supuesto. Monitorización básica de finales de años 80. El cirujano: "¿Qué tensión tiene el paciente?". Ángela, sin bajarse del taburete: "Shu, Shu, Shu, Shu, Shu. Piiiiiiiiiiiiiiiiiiii. ¡Doce, siete!. El cirujano atónito. Ángela: "¿Algún problema?".
Con mucho cariño. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Manuel Molina

El saludo del Moli es "Miguel Ángel..., ¿Qué...?" y tú le das entonces el significado que quieras. Es decir es un saludo abierto, como es él. Pocas veces dice "¡Hola!", "¿Cómo estás?", ni "¿Qué hay?", sólo "¿Qué...?". Y, tú empiezas a hablar y no paras, así de fácil, así de a gusto.

Son famosos los manotazos del Moli, un trailer que viene hacia tí y que te da en la espalda, un cohete que se te clava en el homóplato, una bomba que te estalla, sin avisar, entre el hombro y el cuello. Así que cuando un día se mareó un poco en la puerta de quirófano, aprovechamos para colocarle un 14 en el brazo, y a pelo.
Me costó entender que la cirugía abdominal pone a prueba a los mejores anestesistas porque con él todo era muy fácil, homeostasis, balance de líquidos, diuresis, equilibrio ácido-base, mis primeras vías centrales y gasometrías... y compañerismo, mucho compañerismo. Ya de adjunto, fuimos pareja de guardia mucho tiempo,  creo que desde siempre, y podíamos con todo y con todos. Nos peleábamos por ver quién se acostaba más tarde y la mayoría de las veces ganaba él. Así que cuando me fuí del hospital sólo me quedé tranquilo sabiendo que su pareja iba a ser la súper Espe (estaba en buenas manos). Sé que disfrutan de él y él disfruta en un comarcal. Un buen compañero. Y un Gran Maestro.

Sueño ligero

Algunas veces no sé si estoy dormido o estoy despierto.

Imagínense que en un hospital faltan las jeringas de 5 ml y que nadie las pide por no molestar y porque la farmaucética las traerá cuando ella lo estime oportuno que tú no sabes los problemas que hay en una farmacia del hospital y no te entrometas con mi trabajo...
Imagínense que retiran el Ketorolaco de tu hospital y aunque tú sabes que tiene usos específicos que no cubre el analgésico alternativo (analgesia pre-emptiva infiltraciones de puntos gatillos infiltraciones intraarticulares perfusiones intravenosas para tratamiento del dolor postoperatorio sin que moleste la perfusión porque el ketorolaco no está disuelto con alcohol como el fármaco alternativo) y no dices nada para no señalarte pero cuando decides hacer un escrito para que continúe en el vademécum del hospital te suben cada semana tres cajas a "tu" nombre para "tus" enfermos y te quedas de piedra porque ya te has señalado y pueden achacarte un día que eres díscolo y que eres el anestesista que más gasta...
Imagínense que te cambian el equipo de punción epidural y te dicen que han decidido en otro hospital que tú sabes que ponen menos catéteres que tú que el otro (cuya aguja tiene un calibre mayor y la jeringa tiene falta de hermetismo) es mejor...
Imagínense que van a hacer una cesárea y se han acabado los equipos de epidural y que piden a farmacia uno y que les llama el gerente diciéndoles que no exijas más y que le hagas una anestesia general "como siempre se ha hecho" y tú no sabes si se refiere a que se hace una general "como siempre se ha hecho" o que te callas y obedeces "como siempre se ha hecho"...
Imagínense que cada vez que hablas algunos de tus compañeros aprovechan para señalarte y decir que eres incómodo...
Imagínense que estás medio dormido al lado de un paciente medio despierto.
Imagínense que estás soñando y todo esto es una pesadilla...

O, ¿no es una pesadilla...?

Diferencias entre epidural e intradural

¿Me esperaban?. Delen entonces la última calada a su último cigarrillo y ...
Cojan un vaso de agua y llénenlo hasta la mitad. Yo quiero que de lejos el vaso se vea azul ¿qué harian ustedes?.

Pues bien, se puede hacer dos cosas: una, echar unas gotitas de tinta en el interior del vaso lleno de agua y otra pintar de azul el vaso por fuera.
Con la primera opción verán que el cambio del color es rápido, que necesitan poca cantidad de tinta y que si echan más tinta, más azul se ve.
Con la segunda opción podrán pintar el vaso como quieran y como la forma de pintar es como un abanico que se abre para abajo y para arriba desde el sitio que se empieza, quedará pintado el área que elijan sin que la pintura vaya a cubrir el vaso totalmente hacia abajo o hacia arriba. Pueden pararse en el límite que quieran. Es decir podrán hacer una arandela estrecha o más ancha hacia arriba y hacia abajo hasta abarcar todo el vaso. Por supuesto, necesitarán más pintura que en el primer caso y tardarán mas tiempo en que quede pintada la zona elegida.

¿Qué pasan si mueven el vaso?.´
En el primer caso se moverá todo el líquido azul del interior del vaso, incluso podrán ver un vaso que tiene azul la mitad derecha o la mitad izquierda si lo tumban entero (y no se desparramara el contenido).
En el segundo caso toda la pintura seguiría igual, no habría modificaciones por mucho que se moviera.
Sin embargo en el cuerpo no hay vaso, tenemos una botella cerrada. Quiero decir, no podemos echar la pintura por la boca del vaso, tenemos que pinchar la botella. Bueno, la pinchamos en la primera opción, en la segunda pintamos la botella por fuera. Es decir con la primera, se puede quedar un boquetito en la pared de la botella por la que pueda salir el líquido. Cuanto más pequeño sea el boquete menos líquido saldrá (procuramos emplear las agujas más finas).

Como ya están imaginando la primera opción es la anestesia intradural: hay que pinchar duramadre, se mezcla el líquido de la medicación en el líquido cefalorraquídeo y según la cantidad que pongamos vamos a conseguir más intensidad de bloqueo. Teniendo en cuenta que el medicamento que introduciemos pesa más que el líquido cefalorraquídeo, según coloquemos al paciente después de la punción extenderemos a nuestro antojo el bloqueo: si la paciente la tenemos sentada mucho tiempo después de introducir la medicación sólo se duermen las raíces sacras y las lumbares bajas (Bloqueo en silla de montar), si la acostamos en la camilla el bloqueo llegará hasta la cintura y podremos subirlo un poco más si inclinamos ligeramente al paciente quedando la cabeza un poco por debajo de los pies. Si la punción la realizamos con el paciente de lado, le dormiremos la parte que esté debajo.

La segunda opción es la epidural: se puede pinchar al nivel que esté más cercano al origen de los estímulos dolorosos (L2-L3-L4 para rodilla o parto vaginal; L1-L2 para cadera o parto que puede acabar en cesárea, torácica baja si se quiere conseguir un bloqueo más alto: vesícula, cirugía abdominal alta...). Según la cantidad de medicación se conseguirá un bloqueo más amplio, 3 ml por metámera más o menos, comenzando desde la zona donde se pincha. Imaginaros un muñeco Michelin que le vamos colocando michelines desde el sitio donde pinchamos, para arriba y para abajo, según aumentamos el volumen de medicación.

Para terminar: ¿qué es el espacio espidural?.
Miraros vuestro brazo. Espero que leáis esto en invierno, con vuestra camisa y vuestra rebeca puesta. La mano es la médula. Bueno la médula sería el brazo, los dedos serían la prolongación que hace la médula en la parte final, a la que los médicos llamamos la cola de caballo, porque parecen las crines de la cola de un caballo, así de original somos. Bueno pues tenemos dos fundas, la camisa y la rebeca. El espacio epidural es el espacio que hay entre la camisa y la rebeca, para hablar con propiedad, la camisa es la duramadre (donde está contenido el líquido cefalorraquídeo y la médula) y la rebeca es el ligamento amarillo. El ligamento amarillo es lo que nos sirve de referencia a los anestesistas para saber que estamos llegando al espacio epidural, normalmente es recio y consistente, parece como si estuviéramos pinchando la goma de la suela de un zapato. La distancia que hay entre la rebeca y la camisa es suficiente para dejar allí alojado un catéter. Normalmente el epacio epidural está lleno de grasa y alguna venita entrometida. Cuando el ligamento amarillo es muy blando, cuando la distancia entre camisa y rebeca es muy pequeña o cuando la paciente se mueve mucho, podremos tocar la camisa con la aguja de punción epidural. El problema es que esta aguja es más ancha y dejaría un boquete más grande en la camisa.
Cuando se deja un boquete, según el tamaño del mismo, tarde más o menos en cerrarse. Mientras esté abierto, sale líquido. Es el líquido que permite que el cerebro esté flotando dentro del cráneo. Si se pierde algo de líquido, el cerebro, en vez de estar flotando, se desplaza algo para abajo y tira de las meninges, que lo están sujetando. Este tirón provoca un dolor de cabeza increible, por eso recomendamos a los pacientes que estén ascostados hasta que se cierre el dichoso boquetito. Normalmente sucede en dos o tres días.
Un dolor de cabeza después de una prótesis de rodilla, se lleva bien. Después de una gran intervención abdominal, también se lleva bien. Pero después de un parto, cuando le estamos echando a perder a la paciente uno de los días más bonitos de su vida, pues no. Por eso el anestesista que le provoca dolor de cabeza a una embarazada queda tachado para siempre de su cartera de amigos. ¿Qué le vamos a hacer?. Y no es culpa nuestra, puede ser un ligamento amarillo complaciente, pero a alguien hay que echarle la culpa. Ocurre, en buenas manos, una vez cada 500 o mil casos.
La epidural la propuso un médico español, un cirujano, Fidel Pajés, que la publicó en 1921 y es uno de los orgullos que debemos tener los médicos españoles por la importancia que tiene en la medicina mundial.
Para que se queden tranquilas las abuelas, la epidural, hoy día, es una técnica segura que cualquier anestesiólogo dispone en su arsenal terapéutico. Tenga confianza y déjese mimar por un anestesista.

P.D.:Como esta entrada está en relación con una solicitud desde "El Parto Mejicano" me permito transcribir una de las respuestas a uno de los comentarios de ese día:
Lo que te tiene que quedar claro es que el anestesista siempre tiene que tener recursos para atender a una paciente y no decirle "ya es muy tarde para colocarle una epidural". La intradural es más rápida y puedes ponerla incluso en el expulsivo. Ha tenido muy mala fama porque se ponía a las mismas dosis que para una prótesis de cadera, resultado: paciente con las piernas totalmente dormidas y sin capacidad de hacer prensa abdominal, pero con las dosis adecuadas (intradural con bloqueo motor mínimo = 3,5 mg de bupivacaína al 0,5% en 2 ml de suero fisiólogico) consigues que la paciente pueda seguir colaborando en el naciemiento de su hijo y sin dolor. Una tercípara a la que le puse una intradural cuando la matrona decía que no iba a dar tiempo y que no merecía la pena, me dijo una frase que se me quedó grabada y que tiene más mérito por venir de una persona con experiencia (dos hijos sin analgesia y el que yo le atendí): "Sin epidural pares un dolor, con la epidural lo que pares es un hijo".
La paciente me decía: "Cuando estás empujando y te duele todo, lo único que tienes ganas es que todo acabe y cuando sale el niño, no tienes ganas de nada. Quieres que te dejen descansar antes de que te lo den. Sin embargo, cuando no te duele, tienes ganas de verlo, de cogerlo, de apretarlo. Y es que pares un niño, no un dolor".

Funcionó otra vez

Espero que no les haya pasado nunca porque es una situación comprometida. Y casi siempre pasa con alguien conocido, recomendado o la que tienes mucho aprecio. A mí me ha pasado dos veces y, gracias a Dios la primera vez unos quince días después de haber leído la posible solución en una carta al Director de la Revista Española de Anestesia que ahora no encuentro. El problema es el siguiente: cuando intentas sacar un catéter epidural y se queda enganchado, y no sale, y tiras,y no sale, y sigues tirando, y ,al final, se rompe dejando un cabo muy pequeñito fuera del paciente .

La primera vez me quedé frío, pero como hacía poco que había leído algo, lo intenté con muy poca confianza. Hace dos días, cuando me volvió a ocurrir sabía que iba a funcionar. Pero los 20 minutos hasta que sale el catéter se hacen interminables.
La solución es atar el resto del catéter a algo que pueda prolongarlo (el mismo catéter roto fue lo que yo utilicé) y sujetarlo con un peso contínuo (un suero de 500 ml, al que se le pueden ir añadiendo, después de un tiempo prudencial suerecillos de 100 ml). Se deja el peso a su aire y, de pronto, salta todo, sacando el catéter totalmente.

No es para tomárselo a risa, algunas veces la cosa acaba en intervención quirúrgica

Las abuelas

Cuando las leyes se fueron actualizando durante la democracia pude leer con agrado que las embarazadas tenían derecho a tener una persona de su confianza presente durante "el nacimiento de su hijo/a", no ponía parto, no, durante el "nacimiento" de su hijo/a. La importancia fundamental del término es que pude callar todas las críticas que se me hacían cuando defendía la presencia del padre (si así lo estimaba la futura madre) durante el parto y también durante la cesárea.

Yo no soy partidario de que los "civiles" (como he leído, creo que despectivamente en algún que otro blog) paseen libres por los pasillos de la zona quirúrgica, por eso los acompaño constantemente durante todo el proceso del nacimiento de su futuro hijo. En el parto pasan desde el primer momento; en la cesárea, los recojo en la puerta de la zona quirúrgica y les voy explicando, por el pasillo, en que va a consistir su labor, fundamentalmente tranquilizar a la madre. Y lo hacen muy bien. Una vez que saben que van a entrar al quirófano un momento antes del nacimiento del niño y que todo va a estar bien tapado, veo los cruces de sonrisas entre los dos. "¡Qué guapo estás de cirujano!""¡Tú sí que estás guapa!".
Muchas veces me da rubor estar delante de un parto. Considero que es un acto íntimo donde los médicos sobramos la mayoría de las veces. Lo único que debemos hacer es que todo se desarrolle lo más natural posible, tratando de pasar desapercibidos. También en las cesáreas. En mi quirófano los padres tienen un taburete preparado en la cabecera de la mesa de operaciones y pueden compartir el momento del nacimiento sin ver nada desagradable. Cuando el niño nace lo llevan al paritorio, dónde se encuentra el equipo de valoración y reanimación del recién nacido. Acompaño a la habitación de al lado al padre, tras comprobar que todo está en su sitio (mi enfermera de anestesia continúa la vigilancia de la mamá) y es el propio padre el que trae, conmigo al lado, en sus brazos al recién nacido para ofrecérselo a la madre.
Pero, no se puede hablar de parto humanizado sin contar con aquellas que siempre van a estar presentes en el día a día de la educación de nuestros niños de hoy en día. ¿No os dan pena esas abuelas que vienen acompañando a su hija a la consulta de anestesia, que luego las ves en el hospital en cada control de embarazo de su hija y que a las 4 de la mañana vienen acompañándola, animándola entre contracción y contracción o que están desde las 9 de la mañana, que empezó la inducción, hasta las 2 de la madrugada, en que se le hace la cesárea sin decir ésta boca es mía?
Cuando puedo y porque la estructura de mi hospital lo permite, las paso a la puerta que llamo "de las abuelas" que está justo al lado de la camilla térmica de reanimación fetal y por donde pueden ver a su nieto una vez que el pediatra da el visto bueno.
Excepcionalmente, después de consultar con la futura mamá, alguna abuela ha podido pasar a paritorio y ha compartido el momento del nacimiento de su nieto con su hija. Me imagino que, en las noches tormentosas donde las abuelas tienen que quedarse cuidando de sus nietos, mientras sus hijas tienen que ir al trabajo o salen para despejarse un poco, alguna abuela podrá consolar a su nieto diciéndole algo que, antes decían mucho y que hoy pocas pueden decir, "¿no te voy a querer hijo mío? ¡si te he visto nacer!".

Disfrute del tabaco

Es la recomendación que les doy a mis pacientes cuando van a operarse. Decirles que dejen el tabaco no les sobrepasa los tímpanos. Las palabras se van frenando por el camino y el nervio acústico ni se inmuta cuando llegan.
Dígale a alguien que disfrute de la hipoteca, o de esta patada, o de una multa. ¿Le mirarán extrañados? ¿Qué querrá decir este pamplinas?. Les mirarán con cara de ¿me está gastando una broma?. Entonces denle una explicación sencilla.

Mire usted su operación es un viaje. ¿A que usted no mira la presión de las ruedas todos los días¿ ¿a que no mira la varilla del aceite? ¿a que no limpia los cristales del parabrisas todos los días?. Pero, ¿verdad que hace todo esto cuando va a hacer un viaje? ¿verdad que quiere que el viaje salga bien y se prepara para ello?. Pues entonces, vamos a hacer los siguiente. ¿Cuántos cigarrillos le apetece fumar cada día? ¿Los 20 cigarrillos que hace que tanto holgazán viva de usted? Los grandes jefes de las tabacaleras están veraneando ahora mismo mientras usted le paga parte del viaje. ¿Por qué no se atreve a traerlos de las grandes playas, de los hermosos hoteles, de las grandes bacanales antes de tiempo?. Fume lo que realmente le apetece, piense que ellos le echan sustancias a sus cigarrillos para que usted fume más, para que no le saque placer al cigarrillo y para que usted le pague sus grandes placeres. Déle con las puertas en las narices y fume solamente 3 ó 4 cigarrillos al día hasta el día de la intervención, los que realmente le apetezca. Y el día de la intervención no fume.
Su sangre es como una calle de una ciudad donde los autobuses llevan la gente de un lado para otro. Piense que cada uno de los que suben al autobús es un aátomo de oxígeno, los sillones del autobuses son los huecos que hay en los glóbulos rojos para transportarlos. Imagínese que la mitad de los autobuses llegan con los sillones ocupados por sacos de piedras y que la gente no puede montarse. Pues eso hace el tabaco, que la sangre tenga menos sitio para el oxígeno. Si tiene menos oxígeno va a estar menos preparado para defenderse de la infección y la cicatriz puede ser de peor calidad.
Todo depende de usted. El día de la intervención hay tres personas que quieren que todo salga bien: el cirujano que hará la mejor cirugía posible, yo que trataré de ponerle la mejor anestesia y usted que puede poner de su parte para que todo vaya mejor.
Es una locura ¿verdad?. Quizá la tontería más grande que hayan escuchado. Yo me siento feliz de tener muchos pacientes que dejaron de fumar desde la consulta de anestesia. No creo que sea porque yo se lo prohibiera, sino porque ellos lo estaban deseando.

Grandes Maestros: Jerónimo González Vida

Cuando empezé la residencia me faltaban un par de meses para acabar la mili, por eso cuando llegué a Granada, mi R Mayor me gastó la broma de decirme que el Dr González Vida era Teniente Coronel del Ejército. Y la verdad era que tenía empaque suficiente para haberlo sido, así que me pasé rehuyéndolo varios meses. Pero llegó el momento de tener una guardia con él y cuando le saqué el tema no paró de reirse en un buen rato, sin embargo yo seguí teniéndole ese respeto "militar" durante mucho tiempo, que luego, al irlo conociendo cambio a un cariño intenso.

Michi, que así lo llamamos, era la dignidad en anestesia. Una de las pocas personas con la que era una delicia estar en silencio en las guardias. Ningún cirujano podía colarle un gol sin su permiso: "Michi tengo una paciente que no ha podido operarse esta mañana en el parte y como es un compromiso, a ver si podíamos hacerla esta tarde en la guardia". "¿Es tu madre?". "No". "¿Es tu mujer?". "No". "Entonces no es un compromiso". "Bueno es un favor que te pido". "Empieza por ahí. Entonces no hay problema".
No he visto a Michi deshacerse de ningún follón en el que él fuera el responsable de resolverlo y ha toreado toros de mucho trapío. "Miguel Ángel ¿sabes cuándo me doy cuenta que lo paso mal en quirófano?". "Díme". "Cuando, al terminar, te sientas y no deja de temblarte las piernas". Yo no he visto a Michi temblar nunca en quirófano.
Un día se quedó un paciente sin operar del parte de la mañana y el que hacía de Jefe de la Sala vino a decirle a Michi que "tenía que hacer el paciente en la guardia", le faltó decir que era por ... bemoles. Michi sabía que la guardia se presentaba cruda y se negó a entrar al trapo. El cirujano vino al rato y le dijo: "A ver como lo arreglas, que le he dicho al paciente que esta tarde a las 6 entra en quirófano". Michi fue a la habitación y volvió al rato tan tranquilo como siempre. El cirujano le preguntó: "¿Y...?". "Le he explicado al paciente que la guardia está complicada, que no vamos a poder operarlo esta tarde, pero que yo me ofrezco a venir el sábado por la mañana (era jueves ese día), para que se pueda operar sin problemas".
Por supuesto el cirujano tardó cero coma dos segundos en darle el alta.
Michi, un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Joaquín Checa Ceballos

De todo el mundo se aprende y yo no soy de los que hablo mal de los cirujanos. Los respeto, los aprecio, también los cuido, por lo menos, trato de hacerlo. Don Joaquín ha sido Jefe de Cirugía del Virgen de las Nieves muchos años y aunque se haya jubilado, para muchos sigue siendo el Jefe. Y no porque siga mandando, sino porque sigue ganándose el respeto de los demás, aunque no vaya por el hospital. Mi respeto viene por muchas situaciones que viví con él, pero hay una que me hacía tenerle mucha envidia a los residentes que se formaron en su Servicio.

El Servicio de Don Joaquín tenía muy bien estructurada la formación de los especialistas en Cirugía General y los residentes sabían cada año qué se esperaba de ellos y cuál iba a ser la progresión de su formación. Tantas apendicitis de primer cirujano de R1, tantas vesículas como primer cirujano de R2, etc., etc. Las "primeras" cirugías las tenían muchas veces con Don Joaquín como ayudante. Era como un examen, pero un examen donde el profesor no trataba de corregir al discípulo, sino que el discípulo quería demostrar al profesor que podía seguir confiando en él.
El caso es que le llegó la hora de operar su primera vesícula a un residente y que Don Joaquín le estaba ayudando. Todo iba sobre ruedas. El silencio estaba presente y casi sólo se oía a Don Joaquín decir de vez en un cuando un: "Muy Bien". De pronto algo pasó en el campo, el primer cirujano empezó a titubear, yo miré por la incisión y no ví nada especial, miré los monitores por si descubría alguna alteración hemodinámica y no vi nada. Don Joaquín cogió el aspirador y lo metió en el campo, cogió una compresa y presionó, me miró y me dijo: "Miguel Ángel, creo que hoy vamos a tardar un poquito más". Se cambió con el residente y con mucha tranquilidad siguió la lección. El residente había dado un tajo a la arteria hepática y el paciente estaba empezando a sangrar. Don Joaquín aprovechó, con mucha calma a explicarle al residente como se solucionaba una de las complicaciones que tenía la colecistectomía por laparotomía. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Marisol Imaz Torres

Marisol es la belleza personificada. Llama la atención que tiene siempre una sonrisa dedicada en exclusiva para ti, es elegante, siempre va exquisitamente arreglada, es estudiosa y siempre le ha gustado innovar, es habilidosa con las técnicas locorregionales y sabe enseñarlas, tiene carácter y tiene paciencia con los residentes, y además es guapa, muy guapa.

No sé si tuvo 5, 7 ó 9 hijos con Paco, su feliz marido, lo que si sé es que la mayoría de los residentes la adoptábamos como nuestra segunda madre durante la residencia, sobre todo ellas, a las que, además, sacaba de más de un apuro con sus consejos de cómo vestir y cómo estar.
Aprendí mucho de ella, los primeros bloqueos axilares, perfeccionar los retrobulbares, el buen uso de la ketamina, pero cuando me hablan de ella siempre recuerdo su cara, a través de los cristales de las puertas del solitario quirófano de cirugía vascular de la cuarta planta en mis primeros meses de adjunto recién salido del horno, "echando una ojeada antes de irme" y sacándome de grandes apuros, como si tal cosa. Una Gran Maestro.

Grandes Maestros: Antonio Lucas

Un niño metido a ser anestesista. Un niño que pretende ser malo, que pretende ser rebelde, que quiere poner malas caras, pero que no sabe, que tiene un corazón que no le cabe en el pecho. Un adjunto que te quitaba el busca en las guardias para que tú descansaras y que cuando tú te acostabas y le quitabas el busca sin que se diera cuenta, veías al día siguiente un papel al lado de mensáfono que decía: "Esta noche el busca no funciona, llamen directamente a la habitación del Dr Lucas". Un señor mayor que estaba a punto de jubilarse y que estudiaba. Que trataba de incorporarse a las nuevas técnicas, pero que te enseñaba que no se puede dejar la responsabilidad de la vigilancia del paciente a ninguna máquina. Dos anécdotas.

Primera: En algún momento de una intervención te preguntaba: "¿Cómo está el paciente?". Tú te volvías y mirabas el EKG: "Bien de frecuencia, sin alteraciones en el ritmo"-pensabas. Miraba las tomas de tensión "Bien de tensiones, no hay alteraciones hemodinámicas importantes"-pensabas. Mirabas el respirador: "Parámetros adecuados, no hay aumento de presiones excesivas, buena espirometría"-pensabas. Mirabas hacia él y decías: "Bien, todo correcto". Él empezaba entonces a pegar saltitos delante de los monitores, como si quisiera descubrir algo que estuviera oculto detrás de ellos: "¿Es que hay otro paciente aquí detrás?"-te preguntaba. "No Antonio, como me has preguntado cómo estaba el paciente...".
Y entonces te cogía del brazo y te señalaba: "¡Éste paciente, éste paciente!". "Al paciente hay que verlo, tocarlo, mirarlo... Sacas más información viendo al paciente que todo lo que puedas descubrir en aparatos". Entonces te explicaba toda la información que podía sacar de una mano: mirándola (color, relleno venoso), tocándola (temperatura, correlación hemodinámica), palpándola (pulso, relajación) y seguía, seguía, seguía sacando datos.

Segunda: Un día estábamos en una cesárea con anestesia general. Yo a la cabecera de la paciente cuidando de ella. Él al otro lado del quirófano, atareado con su artrosis. La preparo, la anestesio, la intubo y empieza la cirugía. Veo que Antonio se levanta rápido, parecía que, de pronto, por un milagro del Señor, se le hábía curado toda la artrosis. Corrió hacia mí. "¡Rápido, cambiale el tubo!". ¿Porqué, Antonio?" "¿No lo oyes?, ¡está fugando!". Yo no oía nada, pero era verdad que la espirometría estaba bajando (entonces no había pulsioxímetros, ni alarmas sensibles a la fuga en todos los quirófano). Quité el tubo color butano y puse otro. Al tratar de inflar el primero, vimos que tenía una fisura en el globo.
Antonio volvió con su artrosis a su sillita al otro lado del quirófano. Yo ¿vigilando? a la paciente, a su cabecera. Antonio vigilándono a los dos.
Con Antonio se aprendía que los médicos debíamos ser personas. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Manuel Rodríguez Pérez

Manolo fue premio naranja todas las veces que los residentes elegíamos al mejor adjunto de anestesia. Daba, y da, gusto estar con él en quirófano. Sabe crear buen ambiente en el trabajo, con los cirujanos, con las enfermeras y con todo el personal auxiliar de quirófano, por eso era, y es, respetado por todos.
Fue él quien me enseñó a intubar.
"Primero lo hago yo, tú lo ves, te lo estudias y el próximo día, en el paciente adecuado, lo haces tú."

El paciente adecuado vino al día siguiente. Preoxigenación (del paciente y mía pues me acuerdo que dí un buen suspiro al coger el laringo), comprobación de que todo está preparado: fuente de oxígeno, sistema de ventilación, mascarilla facial, laringo que funcione, distintos tamaños de tubo, guía metálica para el tubo, tubo de Guedel, pinzas de Magill, aspirador enchufado y funcionando, una enfermera cerca...
Comienza todo. Se administra medicación y se espera el tiempo prudencial a que todo haga su efecto.
Pentotal: paciente que cierra los ojos suavemente. Fentanest: respiraciones cada vez más profundas y más lentas, precisando apoyo respiratorio suave. Mioflex: la gran tormenta, el terremoto interno progresivo en oleadas. Gran silencio. Triple maniobra: hiperextensión de cuello, apertura de fauces, subluxación de mandíbula. Colocación adecuada de la cabeza del paciente con la mano derecha. Introducción de la pala del laringo con suavidad cerca de la comisura derecha del paciente, desplazamiento lateral de la lengua, y ahí está la epíglotis. Una ligera elevación de la mano, teniendo cuidado de no apoyarte en los dientes, en dirección hacia el techo como si fueras tirando de la punta de la lengua para arriba y, ¡por fin! ¡la laringe!.
Yo no sé cuanto tiempo estuve recreándome en la faena, estaba maravillado de lo bien que iba todo, pero, sacándome de las nubes, escuché a mi espalda una voz que me decía:
"Yo no sé si habrás encontrado algo interesante en la boca que merezca tanto la pena, déjame que le meta el tubo y tú, luego, sigues mirando el tiempo que quieras". "Es que el paciente se está poniendo algo azulillo", me dijo Manolo, sin perder la sonrisa, como excusa cuando giré mi cabeza para mirarlo.
Con esa paciencia en un adjunto, estando al lado tuyo en cada vuelo que haces, es muy fácil aprender a volar y disfrutar del vuelo.
Somos muchos los que hemos aprendido de Manolo. Hoy enseña técnicas locorregionales en un hospital de Cirugía de Alta Precoz. Se aprende anestesia, se aprende a gestionar bien un grupo de personas y se aprende humanidad. Un Gran Maestro.

Parto Mejicano

Aunque algunas veces salta una polémica más o menos artificial sobre la anestesia epidural para el parto, yo creo que el daño más grande al buen nombre de esta técnica en su indicación para la atención obstétrica son los catéteres mal colocados y mal supervisados. 

Me resisto a llamarle parto mejicano, como se escucha en los pasillos de los hospitales, al parto en el que la paciente a la que se le ha colocado un catéter epidural, ve desesperada, que le siguen doliendo cada una de las exploraciones, achuchones y empujones que se producen en paritorio y va acompañando cada contracción con un ¯¯¯ "Ay yayayáy Ay yayayáy, mée duéelee". ¯¯¯ "Ay yayayáy Ay yayayáy, mée duéelee". ¯¯¯
La falta de seguimiento del correcto funcionamiento del catéter, el conformarse y tratar de conformar a la paciente, con las lateralizaciones extremas del bloqueo ("se me ha quedado dormida la pierna derecha, pero me sigue doliendo todo"), el tratar de convencer a la paciente de que "tiene que doler un poquito" cuando lo que está sucediendo es que no se le está atendiendo adecuadamente, trae como consecuencia la mala fama que a veces tiene nuestro trabajo. Asumir el ofrecimiento de la colocación de un segundo catéter como prueba de indicador de calidad, que pudiera tener consecuencias en las gratificaciones económicas por objetivos, mejoraría la impresión del adecuado nivel de calidad de nuestro trabajo. Siempre he dicho que los anestesistas realizamos técnicas seguras y es desde este convencimiento que realizo esta reflexión. La colocación del segundo catéter no tiene porqué aumentar el riesgo de la técnica, sobre todo comparado con los riesgos de no colocarlo.
Debemos de huir de los indicadores de gestión (Porcentaje de epidurales: Número de epidurales colocados/número de partos atendidos) y preocuparnos de los indicadores de calidad (Nivel de satisfacción de la paciente en la atención al parto con catéter epidural: Número de pacientes muy satisfechas/Número de catéteres colocados).
Por eso me gustaría que se buscara otro nombre distinto al de parto mejicano, por el gran respeto que le debemos a los compatriotas del otro lado del océano, y quiero que me den propuestas nuevas. Algo que fuera como "el parto del falso mariachi" ...

Primeros consejos para ser anestesista en la medicina privada

Cuando te levantes todas las mañanas mírate al espejo y reafírmate en voz alta diciéndote:
"Soy anestesista"

Cuando mires al cirujano con el que trabajas, tranquilízalo diciéndole:
"De la anestesia me encargo yo"

Cuando te acerques al paciente cada día, preséntate diciendole:
"Hola, yo soy tu anestesista"


Y para ser un buen médico anestesista recuerda tres cosas: estudia, estudia y estudia.

Epidural postparto

El último domingo de octubre cambian la hora. Todos los años, cuando llegan estas fechas me acuerdo de un parto que tuve que atender en una madrugada de cambio horario. Sobre las 2:10 de la madrugada sonó el teléfono avisándome la matrona del hospital que había llegado una secundigesta con 5 cm de diltación. Desde mi casa al Hospital se suele tardar 15 minutos. Esa noche creo que tardé 8. Fuí avisando por el camino para que prepararan a la paciente y que estuviera ya en paritorio cuando yo llegara. Preparé una intradural con bloqueo motor mínimo administrando 3,5 mg de bupivacaína hiperbara en 2 ml de suero fisiológico, que va muy bien en estas condiciones porque va a facilitar una analgesia eficaz de comienzo inmediato y la paciente sigue colaborando, pues no pierde fuerza en sus pujos y suele persistir durante al menos 90 minutos. El bloqueo estaba establecido a las 2:40 La evolución fue tan rápida que nos quedamos en paritorio y mientras una cosa y otra, el niño nació unos 30 minutos después. Haciendo cuentas: la intradural se puso aproximadamente a las 2:25 y el niño, con el cambio de hora, nació a las 2:10. Por eso, en una historia clínica, alguien podrá encontrar en un futuro aquella vez que un anestesista le puso a su paciente la anestesia 15 minutos después de nacer el niño.

La mejor definición de dolor

Dolor es aquello que tiene un paciente cuando dice que le duele, que empieza cuando él dice y que acaba cuando él dice.
¿No os parece una definición simple?, y hermosa. La he leido en un libro llamado "Dolor" escrito por una enfermera.

Anestesista minero

Posiblemente dentro de dos años cierren el hospital dónde desarrollo la mayor parte de mi labor profesional y la verdad es que lo echaré mucho de menos. El hospital se fue haciendo poco a poco sobre una Casa de Época, que se fue adecuando a la atención médica. Constaba de habitaciones, paritorios y quirófanos y muchos granadinos recuerdan la belleza de sus jardines. El solar se fue vendiendo poco a poco y sólo quedó la casa, que quedó insuficiente y limitada. Es por eso que se procedió hace unos años a ampliar la zona quirúrgica en una nueva planta que se alzó sobre las anteriores. Nació así, sin querer, unas de las zonas quirúrgicas más agradables que conozco para ejercer la anestesia. Todos los días entra el sol en los quirófanos. El pasillo de sucio da a unos ventanales que resultan primordiales para recordar que el mundo sigue existiendo. Los pacientes pasan a una Reanimación desde la que se ven las ramas de los árboles, las colinas de los alrededores de Granada y, a los más afortunados, les puede iluminar un rayo de sol que los calienta de la frialdad del quirófano.

Posiblemente dentro de dos años tenga que trabajar en quirófanos dónde nunca dé el sol. Donde los pacientes se despierten en salas que se parecen cada vez más al purgatorio y donde no saben si realmente han despertado de la anestesia o se encuentran en la antesala del más allá.
Posiblemente dentro de dos años, todos los días, tenga que ponerme el casco de minero para bajar a la mina que diseñan los arquitectos sanitarios para continuar día a día con mi trabajo.
Posiblemente dentro de dos años, añore, día a día, el rayo de sol que se cuela por los ventanales de la reanimación y que se posa sobre los hombros de los pacientes más graves.

Una pregunta equivocada

Les digo a los pacientes que la canalización venosa es como el cinturón de seguridad, lo tienes puesto sin darte cuenta. Los anestesista somos los médicos que nos entretenemos en mirar las venas de nuestros amigos, de las personas que nos son presentadas, del viajero que está sentado a nuestro lado en el autobús... y todo sin darnos cuenta. Se nos van los ojos detrás.
Cuando un paciente entra en quirófano siempre hay que canalizarle una vía y como a mí me gusta, la mayoría de las veces lo hago yo. Aprovecho para crear un contacto con el paciente y me aseguro de colocarla en el sitio adecuado: que no moleste durante la intervención, que no sea en zona de flexura para que el paciente pueda dormir bien por las noches...
Pero cuando no hay preferencia definida por la mano que va a ser elegida porque la intervención no va a colocar a los cirujanos en los lados del enfermo, me gusta preguntar al paciente sobre su preferencia. Son muchas las preguntas que se pueden hacer: ¿es usted zurdo o diestro?, ¿con qué mano se maneja mejor?... Seguro que ustedes tendrán muchas más preguntas que se puedan hacer. Sin embargo yo no elegí la más adecuada.

En mi trabajo diario atiendo a muchos funcionarios: maestros, jueces... sí, pero también policias, guardias civiles, militares..., y de pronto una pregunta aparentemente inocente cobró un sentido totalmente nuevo.
Yo estaba preparando la cánula intravenosa, el algodón, el Betadine y se me ocurrió preguntar: ¿usted con que mano se defiende mejor?.
La respuesta: Yo disparo mejor con la mano izquierda.
Lo entendí perfectamente. Yo no sé si su subconsciente me estaba avisando.
Por si acaso, le cogí la vía en la mano izquierda.

La posición "VALLEJO"

Les quiero presentar a una persona que ha estado compartiendo conmigo muchos momentos intensos durante la preparación de pacientes para la cirugía. No todas las espaldas son iguales y cuando se intenta ofrecer a los pacientes el beneficio de la anestesia epidural, hay que lidiar con columnas que están ya bastante desgastadas por el tiempo. Agustín Vallejo es un celador joven, al que siempre tienes a mano para resolver cualquier problema.
Yo soy un poco cabezota y soy de los médicos anestesistas que piensa que si uno ha valorado suficientemente a un paciente y le ha ofrecido una técnica que es la que cree que es más conveniente para desarrollar la cirugía, tiene derecho a intentarla hasta conseguirlo, sin las límitaciones de las premuras del tiempo a las que a veces se nos quiere someter a los de nuestra especialidad, es decir, me gusta que, algunas veces, me den las mismas oportunidades que me darían si yo fuera un cirujano.

Uno de los días en que me encontraba luchando con una espalda y daba la sensación en quirófano de que estaba perdiendo el combate por puntos, Agustín, que sostenía en ese momento al paciente, me sugirió: "Doctor, ¿y si volcamos un poco la mesa para que se le abra un poco más la espalda?". Mi mente se puso a cavilar a la velocidad de un Ferrari y lo empecé a ver con cierta claridad: "un paciente al que se le gira la mesa, hará un movimiento reflejo para no caerse que intentará situar el centro de gravedad un poco más adelante y abrirá así las vértebras donde yo quiero colocar el catéter. Sólo hay que cuidar que el paciente no se eche mucho hacia delante y mantenga la columna lumbar vertical". Yo no sé si el número de intentos rondaba el de las mejores tardes de Platanito, pero, nada más colocarlo en la nueva posición, el catéter entró al primer intento.
Yo no sabía como agredecer la idea a Agustín, pero desde aquella tarde cada vez que viene una paciente con una espalda difícil todos los de quirófano decimos "esta espalda va a necesitar un Vallejo".

La sonrisa del anestesista

Quien me conoce sabe que pocas veces llevo la mascarilla en quirófano antes de empezar la intervención. Creo que el paciente precisa encontrar una cara descubierta en el maremagnum que supone el día de su cirugía. Creo que el anestesista tiene que ser la cara amiga a la que se cuelgue el paciente en la sala inhóspita que es, a veces, el quirófano. El anestesista es el especialista que hace posible la cirugía, es decir, el que da seguridad a la intervención y esa seguridad hay que transmitirla. Está de moda poner gorros superfashion para alegrar el trabajo, pero para mí lo superfashion de verdad es una sonrisa.

Tantas veces lo repito, que ayer, una enfermera de quirófano me trajo una frase que encontró en un sobrecito de los de azúcar que ponen en algunas cafeterías para hacerte pensar un poco al comienzo del día: "Una sonrisa significa mucho. Enriquece a quien la recibe; sin empobrecer a quien la ofrece. Dura un segundo; pero su recuerdo, a veces, nunca se borra.", me dió el sobrecito y me dijo: "desde que lo leí me dije esto es Miguel Ángel puro, por eso te la traje". Gracias Estela por el regalo, me da cierto rubor, pero es verdad que transmite bastante lo que pienso que debe ser nuestro trabajo.
El anestesista hoy en día tiene muchos motivos para sonreir: tenemos una especialidad totalmente seductora, con unos principios bastante asentados, que nos da una tranquilidad suficiente para poder desarrollarla de una forma gratificante. Los problemas son también bastante habituales, pero no tienen que transcender al paciente en el área quirúrgica, por eso pienso que la sonrisa tiene que ser nuestro distintivo. El anestesista puede sonreir hoy en día y la sonrisa se debe de basar en una buena preparación que le permita ofrecer un trabajo bien hecho.

También hay que valorar que un anestesista que sonríe, es un anestesista que da la cara.

Anestesistas "barman"

En los pasillos de algunos quirófanos se puede escuchar de vez en cuando a algún cirujano que responde al médico anestesista tras ser preguntado por el parte quirúrgico que éste ha programado: "dos generales, una epidural, dos locales...". ¿Qué no os lo creéis?. Pues sí, es verdad. Esto es el resultado de una dinámica dónde el anestesista o grupo de anestesistas que trabajan con este cirujano no han visto al paciente hasta el momento en que aparece por la puerta de quirófano.

En ese momento el anestesista coge la coctelera y prepara el cóctel que le ha pedido el cirujano. Se trata de anestesistas que trabajan para cirujanos. Yo prefiero trabajar para los pacientes. Y se puede. Cuesta mucho trabajo, pero se puede.
Lo mejor que puede hacer un médico anestesiólogo para un cirujano es comportarse como el responsable de la anestesia. Algunos cirujanos están estancados en los mediados del siglo XX, y gracias a Dios, la anestesia ha cambiado mucho en los últimos tiempos. Ha ganado en seguridad. Ha ganado en eficacia. Ha ganado en protección del paciente. La anestesia no se limita al área del quirófano. Hoy en día el paciente está protegido por el anestesiólogo desde antes de que ingrese en el hospital y la finalidad de la anestesia es seguir protegiéndolo hasta que ha remitido la respuesta al estrés quirúrgico. Yo le decía a los médicos residentes de los hospitales dónde he sido tutor de residentes, que lo único que le debe de doler a un paciente en manos de un buen anestesiólogo es dejar el hospital.
Es importante que el anestesiólogo convenza a "sus cirujanos" de que su Manual de Cócteles se ha ampliado y que está preparado para hacerlo disfrutar con sabores que ni se imagina. Sólo le debe de dejar la responsabilidad de los cócteles en sus manos. Completamente, sin cortapisas. Ya está bien de escuchar: "dos generales, una epidural, dos locales...". Díme las intervenciones que tienes preparadas y yo le pondré las gotas de mis mejores esencias.
¿Se imaginan tener contratado a Juan María Arzak como cocinero de su casa y aconsejarle todos los días que nos prepararan dos bocadillos de chorizo? ¿Que no le permitiera comprar las hortalizas en la plaza y que tuviera que preparar sus menús con lo que otro comprara?. Que desperdicio ¿verdad?

La práctica de la anestesia en la Medicina Privada

Hay veces que cuando quiero proponerle a un paciente la técnica que voy a emplear en él para realizar una intervención quirúrgica, me veo aplastado por las limitaciones de algunas compañías privadas.

Algunas compañías, estoy hablando de Granada, creo que también para otras ciudades, no tienen previsto la realización de la consulta de anestesia (no está incluido en el baremo de ningún anestesiólogo de la provincia) y es frecuente ver a compañeros haciendo el Preanestésico en los pasillos del quirófano (no sólo ocurriría en los hospitales de Córdoba del SAS, según han denunciado algunos sindicatos este verano) y, también, obteniendo el Consentimiento Informado en la misma puerta del quirófano.
El Tratamiento del Dolor Postoperatorio por parte del anestesiólogo tampoco está aceptado. Por tanto, todas las medidas que están consiguiendo hacer brotar libros y libros que se interesan por la mitigación del dolor postoperatorio se quedan en nada.
Así que algunas veces tengo que limitarme a dormir y despertar, dormir y despertar, dormir y despertar a cada uno de los pacientes. Nada más alejado de la Anestesiología...
Menos mal que algunos directores médicos están facilitando que en algunas compañías se pueda realizar, alguna que otra vez, estas acciones.
Posdata: Gracias Dra Granero (Mapfre),gracias ASISA, gracias DKV, gracias Caser, gracias Mutuas Aseguradoras porque aunque son compañías minoritarias en Granada están manteniendo la esperanza de algunos médicos y de muchos pacientes.

La importancia del tratamiento del dolor

Muchas veces se le da poca importancia a las consecuencias de no tratar adecuadamente el dolor que acompaña a ciertas experiencias vitales. Cuando un dolor se presenta de una forma irrepetible nos alegramos del momento en que desaparece y esperamos que nunca más se vuelva a presentar. Sin embargo eso no es siempre posible. Tenemos dos piernas y por lo tanto, dos rodillas o dos caderas y en un momento determinado podemos necesitar que nos tengan que colocar una prótesis en cada una de ellas. Tenemos un hijo y deseamos tener otro, y a lo mejor otro más.
La experiencia que tengamos la primera vez que afrontemos alguna de estas experiencias, nos condicionará para las siguientes.
Trataré de exponer con estos ejemplos mis reflexiones sobre la importancia de vivir una experiencia dolorosa.
Cuando una paciente sufre durante el parto, siempre habrá alguien que le dirá que aguante, que aguante, que todo pasa... Pero hay muchas pacientes a las que el recuerdo del dolor les llevará al replantearse el volver a tener más hijos, a las que le cambiará la forma en que llevará sus relaciones con su pareja... y entonces se dará cuenta que no es tan verdad de que aguanta, aguanta, que todo pasa..., que hubiera sido mejor no haber tenido tanto dolor, que no le condicionara tanto su futuro...
Hay muchos pacientes que se han operado de una rodilla, que necesitan operarse de la otra. En condiciones normales,un paciente nota los beneficios de la cirugía a los 3 ó 4 meses de que se realiza ésta. Es, por tanto, frecuente que un paciente decida, o quiera, operarse de la otra pierna a los 6 meses de operada la primera. Sin embargo, cuando un paciente ha sufrido un experiencia dolorosa intensa en el postoperatorio de una intervención de éste tipo, se replantea la segunda intervención. Hay muchos pacientes que retrasan la cirugía por miedo al dolor que pasaron en los días posteriores a la intervención. Hay muchos pacientes que sufren día a día el dolor de la rodilla no operada, que limitan su vida sin salir a la calle, que precisan de apoyo familiar, que son dependientes, porque tienen miedo a volver a operarse. Cuando uno ha llegado a una edad dónde cada día que nace puede ser uno de los pocos que le puedan quedar a uno para poder disfrutar de sus familiares o sus amigos, es una pena que se consuman alrededor de penas y dolores...
P.D.: Sería muy triste pensar que estos argumentos lo hayan pensado antes algunos responsable de hospitales, o algunos responsables de algunas compañías privadas que ven, de esta forma, que boicoteando el tratamiento del dolor postoperatorio conseguirán que menos pacientes quieran operarse y disminuyan así las famosas listas de espera, o, quizá, les cuadren mejor los resultados económicos anuales y ganen comisiones más altas y golosas...

Lib.r..d

La única libertad que me puedo imaginar es la libertad sin eta.

Libertad
Libertad
Lib r d
Lib.r..d

Los Superanestesiólogos

Cuando opté por ser médico anestesista (anestesiólogo) sabía que el desarrollo de la especialidad era duro. En mis comienzos era difícil hasta acceder a libros y revistas de la especialidad porque todo o casi todo estaba por hacer. Lo que no sabía era que los anestesiólogos teníamos superpoderes. Ustedes no se lo creeran pero podemos ser invisibles.Cuando una intervención compleja sale bien (casi siempre) verás en la foto que sale en la prensa al cirujano, al intensivista, al equipo de internistas que estudiaron al paciente, al director del hospital, al consejero o consejera de salud de la comunidad autónoma responsable y aunque ustedes crean que a nosotros no nos llamaron para la foto, no es verdad, estamos ... fíjese bien ... en la esquina ... delante de esa sombra que no pertenece a nadie ... ese es el anestesista ... ES INVISIBLE.

El derecho a un parto natural

Los médicos anestesiólogos estamos presente en el momento del parto porque hemos sido requeridos por las propias embarazadas para tratar de vivir la experiencia del parto de una forma menos traumática. Gracias a la valentía de una reina que quiso superar, hace más de 100 años, la discriminación a la que se sometía a las mujeres de su tiempo de no poder acceder a los beneficios de la medicina en el momento del parto, las mujeres pudieron quitarse de encima el lastre de tener que demostrar al mundo que el ser capaz de soportar los, a veces, terribles dolores, las convertía en más mujeres y en mejores madres.
En ese tiempo, los médicos anestesiólogos dieron lo que tenían y así se llamó la "Anestesia de la Reina" al uso del cloroformo en el momento del parto, lo que conllevaba un estado de sueño que posibilitaba superar la prueba del parto, bajo la protección de la inconsciencia.
No era la respuesta adecuada, pero, en aquel tiempo era lo mejor que se podía ofrecer.
Los tiempos han cambiado mucho y, hoy en día, disponemos de medios que posibilitan al médico el poder medicalizar el parto en beneficio de la gestante y del futuro recién nacido. Y digo bien, medicalizar el parto. Médico es una palabra hermosa, que recoge toda la historia de unos hombres y mujeres que han intentado poner todo su esfuerzo y conocimiento en beneficio del prójimo. Medicalizar no puede tener nunca un matiz peyorativo. Por eso creo que medicalizar el parto, es poner lo mejor que tenemos para poder humanizar y mejorar la atención al parto. No quiero caer en la trampa de confundir parto instrumentalizado (que lo puede hacer cualquier profesional sanitario que atiende el parto) con parto medicalizado (que sólo puede realizarlo aquel profesional que tiene todos los conocimientos y medios para poder mejorar la atención al parto).
Cuando una persona está sufriendo, lo más natural es que alguien le ayude a superar ese sufrimiento. En éste campo es en el que la Analgesia Epidural cumple con los objetivos que la embarazada desea en su proyecto de parto. Mi experiencia es que la epidural humaniza y hace más natural el parto.
El dolor no es sólo una sensación desagradable. El dolor es un mecanismo fisiológico que despierta y pone en marcha una serie de mecanismos mediados por sustancias que ejercen sus efectos, no siempre beneficiosos, sobre funciones importantes del organismo. Nuestro organismo es como una farmacia y ante ciertos estímulos responde liberando determinadas sustancias. El dolor libera catecolaminas. Las catecolaminas actúan en el sistema circulatorio elevando la tensión arterial, subiendo la frecuencia cardíaca y modificando el riego sanguíneo sistémico, aumentando la perfusión de los órganos que cree más importantes: el cerebro y el corazón, lo que puede comportar una disminución del área esplácnica (donde se encuentra el útero). Nuestro organismo está preparado para eso, pero en situaciones límites puede modificar el equilibrio necesario. Por lo tanto, la epidural, al frenar el mecanismo de liberación de catecolaminas, al inhibir el dolor que lo despierta, normaliza la tensión y la frecuencia cardíaca y mejora el riego uterino.
Con las dosis que empleamos en la Analgesia Epidural del Parto, tratamos de hacer un bloqueo selectivo donde sólo se afecten las fibras que conducen el dolor, que son las más finas. La mayoría de las veces, la paciente puede colaborar y ayudar en los pujos del parto porque no existe un bloqueo motor. Por eso sabemos, que la Analgesia Epidural no eleva el número de partos instrumentales, ni el número de cesáreas, haciendo más natural y más humano la atención del parto.
Incluso en caso de cesárea, la epidural mejora la atención a la pareja, porque permite que la futura madre pueda estar acompañada en el momento del nacimiento del niño (como ya saben desde hace bastantes años muchas mujeres granadinas atendidas en clínicas granadinas) y puede compartir ese momento inolvidable.
La Epidural no excluye ninguna forma de vivencia del parto. No es como el Parto Radical, que intenta limitar y reducir la atención al parto y que, vendido como parto natural repite de forma continua la palabra NO en casi todos los párrafos que contienen sus principios. Parece que el parto radical es un parto en contra de, más que un parto a favor de.
Los anestesiólogos pretendemos atender a la mujer embarazada respetando contínuamente la forma que ella elige para vivir su parto. Por eso, con las compañias de seguros que lo tienen concertado, disponemos de una Consulta de Anestesia para poner aclarar todas las dudas que pueda presentar la embarazada y donde se estudia y aconseja a la embarazada en la asistencia anestésica al parto a partir de la semana 36 del embarazo. En la visita que se realiza al Hospital del referencia, dentro de la Educación Maternal, los médicos anestesiólogos le podrían aclarar todas las dudas que se puedan presentar con respecto a la Analgesia Epidural para el Parto.

2010: Año Andaluz del Control Hospitalario del Dolor

Hace ya muchos años que nació desde la OMS la iniciativa de los Hospitales Sin Dolor. En España, sin embargo, sólo se han sumado 10 hospitales, 2 de ellos en Andalucía (Sevilla y Cádiz llevan la iniciativa). Algunos anestesiólogos granadinos desearíamos que se pusiera en marcha una iniciativa que consiguiera que todos los protocolos que tienen como finalidad disminuir el dolor en los hospitales andaluces se pongan en marcha en 2010, sobre todo los relacionados con el dolor que surge alrededor de toda intervención quirúrgica. Quitar el dolor es humano, y, lo que es más importante, no es caro. Es más, un adecuado tratamiento del dolor disminuye las complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica (neumonías, IAM, crisis hipertensivas...), con lo que además de mejorar los resultados, estamos disminuyendo los gastos relacionados con la atención de complicaciones importantes relacionadas con el dolor mal tratado. Los responsables médicos y los gestores de los hospitales andaluces deberían de explicar por qué no ponen en marcha todos los medios necesarios para garantizar la disminución del dolor en la atención hospitalaria de los andaluces. Desde ésta página me gustaría hacer un llamamiento para que todos los particulares y todas las instituciones que estuvieran interesados en el tema, nos pudiéramos poner de acuerdo para que el año 2010 sea el año de los Hospitales Sin Dolor en Andalucía.
En la medicina privada el problema es fácil de resolver: consiste en que los Gestores de la Compañías Aseguradoras y los Directores Médicos responsables admitan en los baremos de la especialidad de Anestesiología los conceptos relacionados con el tratamiento del dolor postoperatorio y, que por cierto, fueron ya aprobados en el acuerdo de las compañías aseguradoras con el Colegio Oficial de Médicos de 1995.
Un comienzo podría ser el apoyo del documento de consenso de la Asociación Granadina de Médicos Anestesiólogos "Genil 2007" para el Tratamiento del Dolor Postoperatorio.

El segundo catéter epidural

Si alguna vez un anestesiólogo le ha quitado un catéter epidural que no funciona y se lo ha vuelto a colocar, no sabe usted la suerte que ha tenido. Habrá escuchado de algún pariente al que le han dejado el catéter epidural después de una intervención para controlar el dolor postoperatorio y que no le ha funcionado, o también de alguna amiga o familiar que después de haberle colocado la epidural para el parto y le ha seguido doliendo. Si el anestesiólogo que le atendió le volvió a colocar otro catéter, no piense usted que tuvo mala suerte porque el primero se lo colocó mal. Hay un porcentaje de catéteres que no funcionan, a pesar de que la técnica haya sido correcta y el médico sea una profesional experimentado. Sin embargo, no en todos los hospitales, los anestesiólogos tienen el suficiente tiempo o dedicación para poder hacer un seguimiento exhaustivo de sus catéteres. Por eso si su anestesiólogo le retiró el catéter y le colocó un segundo catéter, es señal de que no le perdió de vista y pudo tener tiempo de preocuparse de usted.
Para mí, la colocación de un segundo catéter es una muestra de la profesionalidad de un Servicio de Anestesia, de tal forma que debería de quedar como un Indicador de obligada cumplimentación en la Memoria Anual de actividades de todos los hospitales donde se desarrolla una programación quirúrgica.
Un número pequeño de segundos catéteres colocados demostraría una dificultad en el seguimiento de los pacientes atendidos por el Servicio de Anestesiología, que habría que resolver aumentando el número de Anestesiólogos de la plantilla. Un número excesivo de catéteres epidurales colocados representaría una preparación deficiente del personal médico, pero también hablaría de una preocupación para la correcta implantación de la técnica (quizá sea más frecuente en hospitales docentes, dónde se forman los futuros especialistas).
El seguimiento del Indicador de Segundos Catéteres Epidurales Colocados (SCEC) debería de unirse al Indicador de Porcentaje de Catéteres Epidurales Efectivos (PCEE). De esta forma se valoraría de una forma más discriminativa la eficacia de la técnica. Cada especialista debería de tener el objetivo personal de que el porcentaje de segundos catéteres epidurales estuviera dentro de unos límites aceptables y que el número de catéteres epidurales efectivos fuera el mayor posible.