Dormir y Anestesiar

Dormir a un paciente es muy fácil, lo duermes y ya está. Anestesiarlo es más difícil. Pero bastante más bonito y mucho más interesante.
En una foto estática de una operación nunca saldrá la batalla que está ocurriendo dentro del organismo del paciente. Ni las diversas misiones, estrategias y subterfugios que el anestesiólogo encomienda a los comandos farmacológicos. 
El profano se imagina "Sonrisas y Lágrimas", un anestesiólogo ve, con los mismos personajes, "Malditos Bastardos".

Un ejemplo: El paciente está bajo los efectos del relajante muscular y la intervención está terminando, para que respire, hay que conseguir que se mueva. 
¿Qué ve un profano?: Cargue atropina y prostigmina en una jeringa y adiminístrese lentamente. En pocos minutos el paciente podrá mover sus músculos por sí mismo. ¡Aburridísimo....! ¿verdad?.

¿Cómo lo contaría Tarantino?

Los soldados alemanes están en el cine bloqueando las puertas de entrada, no van a dejar que la película comience, sería la señal de que han perdido el control... Si no hay película, no hay moviento (qué chulo sería en inglés Not movie, not moving) del paciente. Hay órdenes de no disparar, solo bloquear las puertas. Los ciudadanos quieren entrar, pero mientras estén en minoría no podrán desplazar a los alemanes. Las patrullas de la SS se pasean por las calles de la ciudad y cada vez que ven a ciudadanos los quitan de enmedio. De esta forma nunca podrá haber un número de ciudadanos suficiente. 
El bastardo de Brad Pitt diseña la estrategia: hay que bloquear a las patrullas. Se pondrán minas que las aniquilen. Pero hay un problema. Al aumentar el barullo de ciudadanos en la calle, cuando la cantidad de patrullas disminuya, el espía que tiene capturada a la chica guapa le cortará el cuello. Brad pone a un par de miembros de su división en la puerta de la celda de la chica guapa. Serán los encargados de que no llegue el ruido a oídos del verdugo.

El plan comienza.

Los comandos encargados de que no se note el ruido, tienen que actuar antes de que comiencen las explosiones. Al llegar al edificio un pianista toca unos acordes. Mientras uno de los del comando musical le rebana el cuello, el otro se pone al piano y empieza a tocar con más intensidad. De lejos se oyen unas explosiones, el ruido no llega a los oídos del verdugo. La cantidad de ciudadanos aumenta en las puertas del cine, desplazando a los soldados y entran en la sala poniendo la película en marcha. Mientras tanto el griterío en las calles es ensordecedor, pero la música calma las ansias de muerte del celoso guardián de la protagonista. La bella está a salvo.

Para los profanos: la puerta del cine es la sinpasis. Los soldados alemanes son los bloqueadores neuromusculares. Los ciudadanos son la Acetil-Colina. No pueden entrar en el cine porque la ley de Michaelis-Menten dice que cuando dos sustancias compiten por un receptor, se unirá a él el que está en mayor concentración. Las patrullas son la Acetil Colinesterasa, una enzima que destruye a las moléculas de Acetil Colina (los ciudadanos) para que no se unan al receptor (que no entren al cine). Las bombas que pone Brad Pitt en las patrulas son la Prostigmina. El problema es que hay receptores de Acetil Colina en nuestro corazón (la chica guapa) y que, cuando no hay patrullas (la Acetil Colinesterasa) y los ciudadanos (la Acetil Colina) aumentan en número, a determinadas cantidades sanguíneas de Acetil Colina, se produce una bradicardia que puede acabar en parada cardíaca (cortarle el cuello a la chica). La atropina (el comando musical) estimula los receptores cardiacos aumentando la frecuencia (el piano suena más fuerte) e impide la acción de la Acetil Colina (el barullo de los ciudadanos). La unión de los dos grupos de comandos consigue alcanzar el objetivo. Uno sólo no podría.

Todo buen anestesista puede tener dentro a un Tarantino. ¿No le ha visto la mirada perdida, quizá sospechosa a su anestesista?¿Lo achacaba usted a los gases, Srta Berni?.

P.D.: No se pierdan las ultimas reposiciones de la película, ha salido un nuevo fármaco que lo que hace es coger con una red a los alemanes de la puerta y lo quitan, sin más. Así no hay película. La anestesia general se puede poner muy aburrida. Esperaremos a otro director o dejaremos la anestesia general y continuaremos con los bloqueos nerviosos, que son más interesantes.

Grandes Maestros: Evaristo Herrada

Decía mi profesor de cardiología Don Venancio González, que mejor que saberse todo el vademecum de cardiología, deberíamos aprender el uso de un par de fármacos para cada cosa y que los supiéramos emplear bien. "Os recomiendo que sepáis usar bien la digoxina y la digitoxina". Ilustre Don Venancio, que cuando le preguntábamos qué marca de fonendo nos comprábamos, nos decía que lo más importante del fonendo era lo que había entre los auriculares.

Evaristo Herrada siempre ha tenido claro lo que sabe y lo que no sabe. Él cuenta una anécdota con el Doctor Vara en que le decía: "Doctor Vara no me meta usted en problemas que yo no soy de los que más sabe de este Servicio". Y el Doctor Vara le tuvo siempre en gran consideración y aprecio. Evaristo ha sido muy trabajador y también muy humilde. No le ha gustado meterse o que le metan en problemas que le sobrepasen. Si alguna vez se ha metido, ha sido por cariño y fidelidad al cirujano y siempre ha salido airoso.
Cuando llegaban los residentes nuevos al quirófano de Evaristo y, en aquella época, yo era tutor de residentes, comentaban entre ellos la antigüedad de alguna de sus técnicas. Y aunque en las crónicas del Hospital Universitario consta que la primera intervención donde se pudo utilizar el Propofol fue realizada por Evaristo, mano con mano con el Jefe de Servicio, Don Victor Montero (con lo que queda demostrada su disposición a lo nuevo), su fidelidad a los fármacos asentados era bien conocida. Blas Rodríguez Gil, residente excepcional de aquella época, lo defendía. Blas le decía a sus compañeros: "Miradlo así, tenéis la oportunidad de aprender a manejar un gran fármaco con una persona que lo domina". Creo que los demas no terminaban de estar de acuerdo. Hasta que llegó el gran día...
Estábamos en un Congreso Internacional que se celebraba en Cádiz. Nos hicimos fotos con Kaplan y alguno más... En una mesa redonda empezaron a surgir preguntas cada vez más comprometidas:
-"¿Qué emplearía usted para dormir a....?"
-"Propofol a tales dosis"
-"Y si tuviera tal...."
-"En tal caso se prepararía...."
-"Y si se sospechara..."
-"Bueno habría que incrementar la monitorización..."
-"Y si.."
-"Tenemos entonces..."
-"Y si..."
-"Piense usted..."
-"Y si...."
Y llegó la gran respuesta:
"Mire usted para un paciente tan complicado y en los casos difíciles, inducimos al paciente con 100 mg de pentothal y, sabiéndolo utilizar, el comportamiento es inmejorable...".
Nos miramos a la cara todos y empezamos a reir. ¡Tenía razón Don Evaristo!. Un Gran Maestro.

Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz: Un Premio a la Calidad

Desde una Sevilla guapísima, que se miraba a sí misma, gustándose, en una noche maravillosa dónde, sobre el Salón de Congresos, la Torre Sevillana, a la orilla del Guadalquivir, derramaba toda la brillantez de su Oro sobre nosostros, el día 21 de noviembre de 2009, he tenido el orgullo y placer de hacer la presentación de la Primera Convocatoria del Premio que otorga la Asociación Profesional de Medicos Anestesiólogos de Granada "Genil 2007", bajo el padrinazgo de la Asociación Andaluza Extremeña de Anestesiología y Reanimación, al mejor trabajo en lengua española a la Calidad en Anestesia presentado en este Congreso.

El premio lleva el nombre del que fue mi Jefe de Servicio al comenzar la residencia de Anestesiología en Granada, Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz. En un acto presidido por nuestra Presidenta, la Dra Mercedes Etxebarría, el premio ha sido entregado por su hijo, el Dr D Rafael Gálvez Mateos, Coordinador de la Unidad del Dolor del Hospital Virgen de las Nieves.

El trabajo merecedor de dicha distinción ha tratado sobre la Monitorización BIS y la entropía como Indicador de Calidad en la monitorización de la Anestesia General y ha recaído en los doctores D Antonio Fernández Casares y D Alberto Martínez Tellería


El hecho de que se haya presentado un solo trabajo a este premio confirma lo necesario qué es un galardón de estas características y nos anima a impulsarlo en años venideros, porque nace con la vocación de que se hable, se estudie y se defienda la Calidad en Anestesia y con el noble objetivo de que se propongan nuevos Indicadores para valorarla. Animo a todos los interesados a presentar trabajos en los próximos años.

Don Rafael Gálvez Carrillo de Albornoz fue el primer Jefe de Servicio que tuvo el Seguro Obligatorio de Enfermedad en España, concretamente en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Don Rafael, de esta forma, junto a muchos esforzados de su época, tuvo que inventarse La Anestesia. Sin embargo, todos los pasos que dió en aquellos años, le confirmó como un adelantado en la gestión y desarrollo de la Anestesia Integral. Su lucha para la creación de Consultas de Anestesia, Salas de Reanimación, el equipamiento completo de las quirófanos y la Creación de la Unidad del Dolor, hoy en día tan comunes, lo hacen referente en la Asistencia de Calidad en Anestesia.

Por eso hemos creído que recordar su memoria con este premio es el mejor homenaje que podríamos hacer a su trabajo y a nosotros mismos.

Papeles

No escrito. No hecho.
Esta es la primera sentencia que se aprende un juez en su carrera judicial para poner al médico "en su sitio". Y yo te pregunto: si tú eres de los que lo haces, ¿por qué no lo escribes?.
¿Dónde debe escribir un anestesista?: no tengo ninguna duda, en la Historia Clínica, en la Hoja de Evolución, como si fuera un médico.

Ya sé que los anestesistas somos huéspedes en los hospitales, pero empezaremos a dejar de serlo cuando hagamos cosas de médico.
La gráfica de anestesia es un documento de enfermería donde se anotan los controles rutinarios del paciente, la medicación administrada, el balance de líquidos... Creo que los médicos debemos respetar el trabajo de la enfermería y no debemos hacer intrusismo en los hospitales.
Siempre he defendido en las Comisiones de Historias Clínicas que en quirófano se empleen las gráficas de Reanimación tipo tríptico, resaltando el tiempo de quirófano y haciendo que éste sea un intervalo más en la gráfica del paciente sin solución de continuidad. Los sucesos de interés de día de la intervención comienza desde la premedicación, se continúa con el quirófano y terminan en URPA. Estando todo en la misma hoja, el médico que está en Reanimación podrá ver de un solo vistazo, el comportamiento del paciente en todo el proceso quirúrgico. La enfermera de planta inicia la Gráfica, la unidad Básica de Enfermería del Área de Quirófano la continúa y se termina con la enfermería de la URPA. 
En la mayoría de los hospitales hay un librillo que recoge las características de la Historia clínica, los documentos que la componen, el orden y la información mínima obligatoria. Sobre anestesia hablan de la obligatoriedad de realizar un Informe anestésico. 
¿Qué es el informe anestésico?. Después de cansarme de escribir y reescribir las mismas frases día tras día para describir el tipo de anestesia, se me ocurrió hacer unas pegatinas donde resumo las posibles técnicas y simplemente marcando con un círculo se elige la opción empleada (es susceptible de mejora). Las pegatinas las coloco en la Hoja de Evolución Clínica, por supuesto.

Hablando de papeles, otra cosa que hago desde hace años es imprimir el Informe anestésico en folios de color amarillo. La enfermería y el médico de reanimación saben ya, de esta forma, que el papel amarillo es el Informe de Anestesia del Dr Palacio. Es más fácil de localizar y encontrar.

La epidural no existe (o, El Problema de la paella)

Estarán ustedes de acuerdo conmigo en que la paella no existe, que la paella hay que hacerla. Y en que no hay dos paellas iguales. Y en que hasta que no está hecha no sabemos el sabor que tiene. Y en que según cómo la hagamos y qué ingredientes utilicemos tendremos platos completamente distintos. 

Llega a un restaurante la mamá, el papá y los dos niños. El Chef se acerca. Un niño botando una pelota de fútbol, el otro con la Plei.
-¿Qué desean?
-Paella
-¿Cómo la quieren, la tenemos con...
-Le he dicho paella. Paella. No sabe lo qué es una paella.....???
-Señora, la paella no existe.


Y es verdad que hay muchos tipos de paella, a cada cual más distinta.
Y de epidurales. No todas son iguales.

El primer error que existe es confundir colocar un catéter y poner una epidural.
Una embarazada en paritorio, sufriendo, dolor en cada contracción (Parto Mejicano). Le han puesto un catéter.
Una embarazada en paritorio. Sin Dolores. Empujando y colaborando en el parto. Le han puesto una epidural.
Para hablar de analgesia/anestesia epidural tiene que haber una catéter (primera condición) que funcione (segunda condición). Para lo bueno y para lo malo. ¿Cuántas veces habré tenido a un paciente en planta con dosis bajas de perfusión contínua, que no se administra ningún bolo y que cualquier incidente que le ocurre al paciente le echan la culpa a la epidural? Vomita, por culpa de la epidural. Estreñida, por culpa de la epidural. Todo por culpa de la epidural. Y si no le está pasando medicación ..., tiene catéter, pero no tiene epidural. 
Y el problema de echarle la culpa de todo a la epidural es que le estás sustrayendo a la paciente la posibilidad de encontrar, y tratar, la causa de su alteración. Hay que animar a los internistas, cirujanos, enfermeras... a que le echen la culpa a la epidural después de descartar el resto de las posibles causas.
Una vez que sabemos distinguir una epidural de lo que no lo es, vamos a repasar cuantos tipos hay.

El menú.

Si hablamos de la intensidad del efecto vemos que hay la epidural analgésica y la epidural anestésica. 
La analgesia epidural pretende quitar el dolor, es la que utilizamos en el parto. Se consigue diluyendo la medicación para que solo se duerman las fibras nerviosas más delgadas, que son las que llevan el dolor.
La anestesia epidural pretende bloquar todo tipo de sensaciones, es la que empleamos, por ejemplo para la cesárea. Queremos, además de quitar el dolor, que la musculatura esté relajada para que se facilite la extracción del niño, que la paciente no mueva la zona por donde pasea el bisturí el cirujano, y que la paciente no note el trasteo de sus manos. Se consigue con concentraciones más altas de medicación y se bloquean, de esta forma, todas las raíces nerviosas.

Si hablamos de la zona que se quiere domir, tenemos la epidural lumbar baja para cirugía de miembros inferiores, epidural lumbar alta para cirugía abdominal y de cadera y la epidural torácica, para cirugía de la parte superior del abdomen y cirugía de tórax.  Hay artistas que hacen epidurales cervicales y se han hecho cirugía de tiroides y carótidas con ella, pero yo no he visto la indicación nunca para hacerlas.

Si hablamos de lateralización se puede intentar hacer anestesias que se limiten a una mitad de nuestro cuerpo, o globales. Más bien se indica para analgesia postoperatoria y se puede intentar colocar el catéter dirigido a la zona que quiere bloquearse. Si no se intenta nunca se consigue y mi experiencia es que puede el catéter puede lateralizarse con más frecuencia de lo que podría creerse.
Dependiendo de lo lineal o zigzagueante del efecto que queremos conseguir podríamos hablar de epidural con piloto automático o epidural de vuelo sin motor (epidural ajustada). La cirugía de ligamento cruzado sería de piloto automático, la del parto ("cada parto es distinto"), sería de vuelo sin motor.

Si queremos que la epidural funcione permanentemente hablaríamos de epidural contínua (postoperatorio inmediato de intervenciones molestas y quizá 72 primeras horas de operaciones dolorosas) o de epidural intermitente (para sesiones de fisioterapia en intervenciones de miembros inferiores).

La epidural, por tanto no es un plato cuyos ingredientes se echen en una olla exprés y tras 20 minutitos tengamos una comida suculenta. Es un plato de gourmet que requiere de un Chef que vigile y le eche un ojito de vez en cuando a la paellera, que meta la cuchara y aprecie el sabor que se va asentando, que aumente o disminuya el fuego según precise y que le guste acercarse a la mesa y preguntar a los señores clientes por el resultado.

-Señora, dígale al niño que deje de molestar con la pelota. ¿Se ha decidido ya por la paella que quieren?. 

Monitorización de la anestesia: el teléfono

Si algún día le dicen que tienen que hacer un informe sobre la adecuación del quirófano a las normas, reglas, estándares y recomendaciones del tipo de cirugía, programada o ambulatoria o atención al parto que realicen en pacientes normales o pluripatológicos, cojan un papel y un lápiz y vayan haciendo un inventario de toda herramienta y aparataje que utilizan para monitorizar las constantes fisiológicas y anatomofuncionales estructurales del equilibrio homeostático del paciente, pero no se olviden del teléfono.

En algunos foros he dicho que la presión asistencial y la sobrecarga de trabajo nos lleva a los anestesistas a hacer una anestesia teórica. Sí, teórica. Nos hemos acostumbrado a tener unos protocolos académicos de los pasos a seguir para cada intervención y para cada paciente. Sabemos lo que tenemos que hacer, porque así lo hemos estudiado, y lo hacemos. Pero esto yo lo comparo con ir a una sala de tiro y disfrutar apuntando, teniendo el arma en las manos, sobando el gatillo y escuchando la detonación del disparo... Luego, nadie nos enseña la diana.
Me sorprende que las auxiliares de reanimación sepan distinguir quién ha dormido al paciente por la forma en que éste llega al despertar, que sepan ver los matices de cada forma de administrar la anestesia, y sin embargo, que nosotros creamos que todos despertamos igual a los pacientes. Nunca vemos la diana. No sabemos los puntos que hemos obtenido cada día. Tenemos una ligera idea. Pero las auxiliares saben más de nuestros pacientes que nosotros mismos. A eso le llamo anestesia teórica.
Hagan una prueba, cojan un papel, apréndanse el nombre del paciente (pongamos que Antonio) que están anestesiando, pongan al lado el número de la habitación donde está encamado y mañana, entre hueco y hueco, llamen al paciente. Solamente se tienen que presentar y hacerle una pregunta: "Buenos días Antonio, soy su anestesista. ¿Ha dormido bien esta noche?". Todo lo demás saldrá después como por encanto. Compare entonces la idea del efecto que quería que le hiciera la anestesia y la que realmente le ha hecho. Seguro que, igual, le gusta ir alguna vez a alguna habitación para ver a algún paciente. O a poner remedio a cualquier alteración que hayan tapado en planta diciendo: "Eso es por la anestesia".
Si el paciente no va a estar en el hospital el día siguiente, anote el teléfono de su casa. Si es un niño, podrá comprobar la extrañeza y el agradecimiento por la llamada. Aproveche para que le digan como de cerca estuvo de la diana. Alguna vez, también podrá resolver algún equívoco.


Los cirujanos son unos privilegiados que tienen tiempo para pasar sala, compartir en cafetería impresiones clínicas con otros compañeros, acercarse a la biblioteca para estar al tanto de las últimas novedades clínicas (¿o es al kiosko para comprar directamente el Marca?), asistir a sesiones de seguimiento interactivo de patologías extremadamente peligrosas (siempre a la hora del tapeo), pero nosotros tenemos que conformarnos con el teléfono. Pero no lo infravaloren, es un arma interesante.

La Gualquin Epidural para el parto y el Vuelo sin Motor

Voy a tratar de explicar a un especialista en vuelo lo que es la gualquin epidural para el parto. No sé si me saldrá. Sé poco de vuelo, pero alguna epidural he puesto. Se llama gualquin epidural (creo que walking epidural si se traduce al inglés) a la técnica anestésica que intenta conseguir que la paciente pueda andar en el proceso de dilatación, es decir, que pueda ir andando a paritorio.

Evidentemete no hay protocolo. Es un arte. Y los que son capaces de controlarlo suelen ser unos artistas. Consiste en colocar un catéter epidural a una embarazada y tratar de ajustar las dosis para conseguir un bloqueo selectivo de las fibras del dolor. ¿Por qué intentamos hacer ésto? Porque sabemos que es posible.
Nos basamos en que las fibras que van a llevar el dolor son las fibras nerviosas más finas, es decir que son las que van a ser más sensibles a concentraciones más bajas de medicación. Las fibras que van a llevar la información sensitiva tactil y las que llevan las órdenes motoras son más gruesas y están rodeadas de mielina y en la práctica son las últimas en bloquearse y son las que necesitan mayor concentración de medicación para producir este bloqueo.
Es decir, siguiendo con el ejemplo de una entrada anterior que explicaba la diferencia entre epidural e intradural, cuando aplicamos la pintura, podemos meter la brocha directamente en el bote y ponernos a pintar. o diluir la pintura con un poquito de agua. Podemos dar capas más espesas o capas mas diluidas. Así conseguimos efectos distintos.
Pero el parto es un proceso dinámico. Único en cada paciente y único para cada uno de sus nacimientos (las abuelas dicen, y dicen bien: "cada parto es distinto"). El dolor se va presentando en zonas distintas según la fase del parto. Implica las raíces más altas cuando es debido a las contracciones del cuerpo del útero y las más bajas en el momento del expulsivo. Como el dolor se extiende como las varillas de un abanico, la analgesia tiene que extenderse de igual forma. Luego hay partos que van más rápidos (el abanico se abre más rápidamente) y otros más lentos (el abanico se va abriendo más lentamente). Por todo esto, no hay protocolos únicos para conseguir el efecto adecuado que sirva para todas las pacientes. No hay talla única, hay que hacer una traje a medida para cada paciente. Pero sí que hay estrategias para intentar conseguirlo.
Si tú intentas llevar a un paciente en un carrito por un pasillo lleno de obstáculos, puedes ponerte al fondo del pasillo, pegarle un empujón, calculando que entre por cada uno de los muebles que hay en medio del pasillo y con un poco de suerte, llegará al final sin chocar mucho. Puedes ponerle un motorcillo que haya estudiado previamente el terreno y ponerle una programación tipo GoogleMap para que llegue al destino. O puedes llevarlo tú, imprimiendo más o menos velocidad, frenando si se cruza alguien, levantando las ruedas delanteras sin hay que salvar un pequeño desnivel...
Es decir, y aquí es donde tengo que intentar lucirme para que me entienda el capitán de vuelo, no es como hacer un viaje en avión con el piloto automático, hay que llevar el timón todo el rato cogido. Pero hay que ser extremadamente cuidadoso e intentar no hacer mucho ruido que distraiga o interfiera en el viaje. Por eso nos montamos en este avión sin motor: la ACP.
Se llama ACP al dispositivo que permite al paciente administrarse la analgesia cuando él lo cree conveniente (Analgesia controlada por el paciente). Nadie mejor que la mujer que está pariendo para saber cuándo tiene que administrarse la dosis. Por eso el piloto del avión no es el especialista, sino la mujer. El especialista le prepara el dispositivo y la mujer lo controla. La ACP es una bomba de infusión que permite dos cosas: administrar una dosis contínua (normalmente pequeña 1,4 ml/h) y permitir que la paciente se administre bolos (normalmente de unos 6 ml). El control que ejerce el especialista es limitar el número de bolos y limitar la cantidad total que puede administrarse en un periodo de tiempo. Por ejemplo no darse más de tres bolos en una hora y que cada bolo no pueda darse antes de pasados 10 minutos del bolo anterior. A la paciente hay que dejarle claro que la máquina (la bomba, la "gueinboi" que le llaman ellas) no es para quitarse el dolor, sino para que no haya dolor y que tienen que darse un bolo cuando comience otra vez a notar las contracciones. Y, al final, también hay que dejarle bien claro que cuando le digan que ya ha dilatado completamente y "vamos a paritorio" le tiene que dar una última dosis, aunque no le duela. Si no le duele, es que tenemos las contracciones controladas. Pero en el proceso de expulsión van a estar estimulándose una serie de raices nerviosas distintas que las que están implicadas en la dilatación. Con esta última dosis se impregna todo el área genital y la paciente puede colaborar y participar sin limitaciones de bloqueo motor en el parto de su hijo (es decir, que empuja como una jabata).
De esta forma he conseguido reducir en una 25% la concentración habitual de Bupivacaína con la que se recomienda realizar la atención analgésica al parto (de 0,125% a 0,08%).
La capitana de vuelo se sube en su cabina, controla el timón continuamente y se desliza suavemente por el aire, controlando los cambios de temperatura del aire que le hace subir y bajar, hasta conseguir aterrizar en el punto previsto.

Cómo construir una muy buena palabra clave y recordarla sin problemas

Posiblemente tengáis que recordar un maremagnum de claves diversas para entrar a distintas páginas en Internete, para abrir la cuenta del ordenadata, para desbloquear el antivirus del niño, para abrir un archivo con clave de sólo lectura o de sólo escritura o que permita la edición completa del documento. La cabeza te echa chispas ante tan difícil reto.
Empecemos diciendo que lo primero que hay que intentar hacer es unificar las claves y tener una clave única. Y ahí esta el problema, porque si la clave no es suficientemente fuerte y fácil de recordar, ni nos atrevemos a poner nuestra confianza en una sóla palabra o palabro, que es como yo llamo a un conjunto de letras que no tienen significado. Aquí está la receta. Además barata. No hay que gastarse un duro, ni utilizar programas que generan claves imposibles de recordar.

Hay claves homenaje, empezaremos por el/la más cercana: nuestra pareja. ¿Qué os parece ésta?
PoQuMeCaYoCoSeXX9999.
Es fácil de recordar: Por qué me casé yo con semejante ... y donde pone XX ponen las dos iniciales de los que consideren ustedes que mejor definan a su pareja: PB, pedazo de burro/a; GC, gordinflón cervecero; MG, musculitos de gimnasio; PP, pedazo de pan; RM, reinona manirrota. Los números pueden sustituirse por el año de la boda o por la edad actual de uno y otro, que sería una mejor opción porque es bueno cambiar las claves cada cierto tiempo. Si lo que cambias es de pareja, recuerda cambiar también las cuatro últimas cifras para tener presente el momento del cambio. Si la separación implica soledad, se deja la misma clave y se recuerda diciendo, mientras se escribe "casaría" en vez de ""casé". Quedaría: "Por qué me casaría yo con semejante...". Y se puede cambiar los últimos cuatro dígitos por el año de la liberación.

Los hijos:
QuGaTeDeQuSeVaAABBCCDeMiCa
Qué ganas tengo de que se vayan AA BB CC de mi casa, donde la iniciales representan las primeras letras de nuestros queridos hijos.

La suegra
YDiQuSeVaAQuHaNa
¿Y dice que se va a quedar hasta Navidad?

El jefe
LoCoDeTeYLeMeUnChDe999
Lo colgaba del techo y le metía un chispazo de ... Y aquí se pone el voltaje de la oficina 125 ó 220 voltios (asegúrese bien del voltaje real de la oficina para poder comprobarlo directamente más adelante en caso de duda u olvido).


Hay otras fuentes de inspriración como:

Los perros del vecino
EsLaElDaDe387MaNeSoBlOElPaAlQuSePaAMiSu
Estará ladrando el dálmata de 387 manchas negro sobre blanco o el pastor alemán que se parece a mi suegra

Si le gusta el fútbol catalán
ElDoMa2009Fu6a2
El 02/05/2009 fueron 6 a 2

O Madrileño
ElRMLeDaLaMaAlBFC
El Real Madrid le dará la manita al Barcelona Futbol Club

Si quiere recordar la calle donde vive
CaNan12EdMabl13po42BDu
Calle Naranjos n 12 Edificio Mandarinas  bloque 13, portal 4, 2 B Duplicado
Analicemos esta entrada. En todas las anteriores hemos utilizado la combinación Mayúscula minúscula para articular el palabro, pero aquí se usa una combinación de Mayúsculas y minúsculas, respetando la forma en que habitualmente se escribe. Es de las más fuertes. Se puede modificar añadiendo el código postal o las iniciales del nombre de la ciudad y provincia. 

El coche
NolimiOpCo9999XXXponomedalaRega
No limpio mi Opel Corsa (matrícula del coche) porque no me da la Real gana
Análisis: nótese la importancia de colocar bien las Mayúsculas para que todo cuadre.

Con estos sencillos ejemplos ustedes podrán dejar de echar mano a las consabidas claves sobre la fecha de  nacimiento, el nombre de los hijos o la matrícula del coche que tan fáciles son de acertar por los cacos. Sin gastarse un euro. Y fácil de recordar.
Es una cortesía de Miguel Ángel Palacio Rodríguez
http://www.mianestesista.blogspot.com
P.D.: Se ha intentado que todas las claves tengan más de 14 caracteres porque parece que son las más fuertes.

Grandes Maestros: El Doctor X

Hay personas a las que es difícil conocer y piensa uno que quizá ellos también tengan problemas para conocerse y, esas personas, quizá no sepan el cariño que podemos sentir por ellos. Quizá. O quizá yo esté equivocado.

En los primeros días de mi residencia, en los momentos en que todo se reducía a cargar jeringas, rotular jeringas, ordenar jeringas y poner jeringazos, en los momentos en que la anestesia era un ente abstracto, tuve una guardia con el doctor X. Estábamos sentados a la cabecera del paciente después de muchas horas de guardia. No sé si mis bostezos eran muy repetidos o si miraba muchas veces al reloj, pero el Dr X empezó a decirme: "Para que empieces a entender la anestesia y para que no se te haga muy aburrido..." y me dio una clase que no se me olvidó nunca y que me marcó la forma de entender la anestesia.
"Tú eres el fentanest y te vas metiendo por las venas..."
Una clase práctica de Farmacología genial, donde las jeringas tenían cosas fascinantes, donde en el paciente dormido había vida, donde los fármacos interactuaban como guerreros en las mejores escenas de la guerra de Troya. La farma ocupó un lugar predominante en mi vida y el conocer los entresijos del funcionamiento de los venenos hizo que disfrutara más de mi especialidad.
Una vez le dije a un paciente amigo suyo que lo consideraba mi maestro y vino muy ofuscado a recriminarme "Yo no soy maestro de nadie". Conmigo si lo fue. Un Gran Maestro.  

Grandes Maestros: Ángela Gonzálvez

Si ustedes quieren saber cómo tratar a un cirujano desde el otro lado del paño hagan un Master con Ángela Gonzálvez, es barato y lo pasaran bien. Sólo cobra en cariño.

Estuvo poco tiempo en Granada, porque se enamoró de un mañico y querían hacer un nido cerca de Cádiz, dónde creo que estará ahora haciendo de las suyas.

"Venga rápido, a ver si terminamos pronto". Los cirujanos se animan a poner el campo mientras Ángela está induciendo al paciente. Betadine por aquí, betadine por allá. Ángela no se inmuta. Laringo, tubo, esparadrapo. Paño va y paño viene. Protección para los ojos. Los cirujanos pellizcándose un guante detrás de otro en la palma de la mano, haciendo el "pop, pop" característico que querrá decir, sabe Dios: "todo listo, ¡señorita!¡el bisturí!". Ángela que coge el fonendo, lo planta encima del campo ya embadurnado de betadine, posándolo sobre todo el pecho y en los laterales de los paños. Ángela auscultándo minuciosamente. Ángela que levanta la vista y mira frente a frente a los asombrados cirujanos. Ángela que les dice: "Todo listo, ¡pueden empezar!".

A veces, hay cirujanos que creen que entienden de medicina. A veces, hay cirujanos que quieren demostrar su preocupación por el paciente. A veces, esto puede ser cierto. A veces. No siempre.
Cirugía general. El cirujano lleva ya el tiempo suficiente para haber operado al paciente y a los familiares que están en la puerta. Ha tirado ya varias pinzas contra la pared. Ha pedido que le coloquen la lámpara de mil formas distintas. Ha presumdio varias veces de la suerte que ha tenido el paciente de que sea él el que lo opere. De pronto, parece que puede haber un problema. Un problema no quirúrgico, claro. Un problema que debería estar resolviendo el anestesista, claro. Ángela en un taburete en la esquina del quirófano. El paciente totalmente controlado, por supuesto. Monitorización básica de finales de años 80. El cirujano: "¿Qué tensión tiene el paciente?". Ángela, sin bajarse del taburete: "Shu, Shu, Shu, Shu, Shu. Piiiiiiiiiiiiiiiiiiii. ¡Doce, siete!. El cirujano atónito. Ángela: "¿Algún problema?".
Con mucho cariño. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Manuel Molina

El saludo del Moli es "Miguel Ángel..., ¿Qué...?" y tú le das entonces el significado que quieras. Es decir es un saludo abierto, como es él. Pocas veces dice "¡Hola!", "¿Cómo estás?", ni "¿Qué hay?", sólo "¿Qué...?". Y, tú empiezas a hablar y no paras, así de fácil, así de a gusto.

Son famosos los manotazos del Moli, un trailer que viene hacia tí y que te da en la espalda, un cohete que se te clava en el homóplato, una bomba que te estalla, sin avisar, entre el hombro y el cuello. Así que cuando un día se mareó un poco en la puerta de quirófano, aprovechamos para colocarle un 14 en el brazo, y a pelo.
Me costó entender que la cirugía abdominal pone a prueba a los mejores anestesistas porque con él todo era muy fácil, homeostasis, balance de líquidos, diuresis, equilibrio ácido-base, mis primeras vías centrales y gasometrías... y compañerismo, mucho compañerismo. Ya de adjunto, fuimos pareja de guardia mucho tiempo,  creo que desde siempre, y podíamos con todo y con todos. Nos peleábamos por ver quién se acostaba más tarde y la mayoría de las veces ganaba él. Así que cuando me fuí del hospital sólo me quedé tranquilo sabiendo que su pareja iba a ser la súper Espe (estaba en buenas manos). Sé que disfrutan de él y él disfruta en un comarcal. Un buen compañero. Y un Gran Maestro.

Sueño ligero

Algunas veces no sé si estoy dormido o estoy despierto.

Imagínense que en un hospital faltan las jeringas de 5 ml y que nadie las pide por no molestar y porque la farmaucética las traerá cuando ella lo estime oportuno que tú no sabes los problemas que hay en una farmacia del hospital y no te entrometas con mi trabajo...
Imagínense que retiran el Ketorolaco de tu hospital y aunque tú sabes que tiene usos específicos que no cubre el analgésico alternativo (analgesia pre-emptiva infiltraciones de puntos gatillos infiltraciones intraarticulares perfusiones intravenosas para tratamiento del dolor postoperatorio sin que moleste la perfusión porque el ketorolaco no está disuelto con alcohol como el fármaco alternativo) y no dices nada para no señalarte pero cuando decides hacer un escrito para que continúe en el vademécum del hospital te suben cada semana tres cajas a "tu" nombre para "tus" enfermos y te quedas de piedra porque ya te has señalado y pueden achacarte un día que eres díscolo y que eres el anestesista que más gasta...
Imagínense que te cambian el equipo de punción epidural y te dicen que han decidido en otro hospital que tú sabes que ponen menos catéteres que tú que el otro (cuya aguja tiene un calibre mayor y la jeringa tiene falta de hermetismo) es mejor...
Imagínense que van a hacer una cesárea y se han acabado los equipos de epidural y que piden a farmacia uno y que les llama el gerente diciéndoles que no exijas más y que le hagas una anestesia general "como siempre se ha hecho" y tú no sabes si se refiere a que se hace una general "como siempre se ha hecho" o que te callas y obedeces "como siempre se ha hecho"...
Imagínense que cada vez que hablas algunos de tus compañeros aprovechan para señalarte y decir que eres incómodo...
Imagínense que estás medio dormido al lado de un paciente medio despierto.
Imagínense que estás soñando y todo esto es una pesadilla...

O, ¿no es una pesadilla...?

Diferencias entre epidural e intradural

¿Me esperaban?. Delen entonces la última calada a su último cigarrillo y ...
Cojan un vaso de agua y llénenlo hasta la mitad. Yo quiero que de lejos el vaso se vea azul ¿qué harian ustedes?.

Pues bien, se puede hacer dos cosas: una, echar unas gotitas de tinta en el interior del vaso lleno de agua y otra pintar de azul el vaso por fuera.
Con la primera opción verán que el cambio del color es rápido, que necesitan poca cantidad de tinta y que si echan más tinta, más azul se ve.
Con la segunda opción podrán pintar el vaso como quieran y como la forma de pintar es como un abanico que se abre para abajo y para arriba desde el sitio que se empieza, quedará pintado el área que elijan sin que la pintura vaya a cubrir el vaso totalmente hacia abajo o hacia arriba. Pueden pararse en el límite que quieran. Es decir podrán hacer una arandela estrecha o más ancha hacia arriba y hacia abajo hasta abarcar todo el vaso. Por supuesto, necesitarán más pintura que en el primer caso y tardarán mas tiempo en que quede pintada la zona elegida.

¿Qué pasan si mueven el vaso?.´
En el primer caso se moverá todo el líquido azul del interior del vaso, incluso podrán ver un vaso que tiene azul la mitad derecha o la mitad izquierda si lo tumban entero (y no se desparramara el contenido).
En el segundo caso toda la pintura seguiría igual, no habría modificaciones por mucho que se moviera.
Sin embargo en el cuerpo no hay vaso, tenemos una botella cerrada. Quiero decir, no podemos echar la pintura por la boca del vaso, tenemos que pinchar la botella. Bueno, la pinchamos en la primera opción, en la segunda pintamos la botella por fuera. Es decir con la primera, se puede quedar un boquetito en la pared de la botella por la que pueda salir el líquido. Cuanto más pequeño sea el boquete menos líquido saldrá (procuramos emplear las agujas más finas).

Como ya están imaginando la primera opción es la anestesia intradural: hay que pinchar duramadre, se mezcla el líquido de la medicación en el líquido cefalorraquídeo y según la cantidad que pongamos vamos a conseguir más intensidad de bloqueo. Teniendo en cuenta que el medicamento que introduciemos pesa más que el líquido cefalorraquídeo, según coloquemos al paciente después de la punción extenderemos a nuestro antojo el bloqueo: si la paciente la tenemos sentada mucho tiempo después de introducir la medicación sólo se duermen las raíces sacras y las lumbares bajas (Bloqueo en silla de montar), si la acostamos en la camilla el bloqueo llegará hasta la cintura y podremos subirlo un poco más si inclinamos ligeramente al paciente quedando la cabeza un poco por debajo de los pies. Si la punción la realizamos con el paciente de lado, le dormiremos la parte que esté debajo.

La segunda opción es la epidural: se puede pinchar al nivel que esté más cercano al origen de los estímulos dolorosos (L2-L3-L4 para rodilla o parto vaginal; L1-L2 para cadera o parto que puede acabar en cesárea, torácica baja si se quiere conseguir un bloqueo más alto: vesícula, cirugía abdominal alta...). Según la cantidad de medicación se conseguirá un bloqueo más amplio, 3 ml por metámera más o menos, comenzando desde la zona donde se pincha. Imaginaros un muñeco Michelin que le vamos colocando michelines desde el sitio donde pinchamos, para arriba y para abajo, según aumentamos el volumen de medicación.

Para terminar: ¿qué es el espacio espidural?.
Miraros vuestro brazo. Espero que leáis esto en invierno, con vuestra camisa y vuestra rebeca puesta. La mano es la médula. Bueno la médula sería el brazo, los dedos serían la prolongación que hace la médula en la parte final, a la que los médicos llamamos la cola de caballo, porque parecen las crines de la cola de un caballo, así de original somos. Bueno pues tenemos dos fundas, la camisa y la rebeca. El espacio epidural es el espacio que hay entre la camisa y la rebeca, para hablar con propiedad, la camisa es la duramadre (donde está contenido el líquido cefalorraquídeo y la médula) y la rebeca es el ligamento amarillo. El ligamento amarillo es lo que nos sirve de referencia a los anestesistas para saber que estamos llegando al espacio epidural, normalmente es recio y consistente, parece como si estuviéramos pinchando la goma de la suela de un zapato. La distancia que hay entre la rebeca y la camisa es suficiente para dejar allí alojado un catéter. Normalmente el epacio epidural está lleno de grasa y alguna venita entrometida. Cuando el ligamento amarillo es muy blando, cuando la distancia entre camisa y rebeca es muy pequeña o cuando la paciente se mueve mucho, podremos tocar la camisa con la aguja de punción epidural. El problema es que esta aguja es más ancha y dejaría un boquete más grande en la camisa.
Cuando se deja un boquete, según el tamaño del mismo, tarde más o menos en cerrarse. Mientras esté abierto, sale líquido. Es el líquido que permite que el cerebro esté flotando dentro del cráneo. Si se pierde algo de líquido, el cerebro, en vez de estar flotando, se desplaza algo para abajo y tira de las meninges, que lo están sujetando. Este tirón provoca un dolor de cabeza increible, por eso recomendamos a los pacientes que estén ascostados hasta que se cierre el dichoso boquetito. Normalmente sucede en dos o tres días.
Un dolor de cabeza después de una prótesis de rodilla, se lleva bien. Después de una gran intervención abdominal, también se lleva bien. Pero después de un parto, cuando le estamos echando a perder a la paciente uno de los días más bonitos de su vida, pues no. Por eso el anestesista que le provoca dolor de cabeza a una embarazada queda tachado para siempre de su cartera de amigos. ¿Qué le vamos a hacer?. Y no es culpa nuestra, puede ser un ligamento amarillo complaciente, pero a alguien hay que echarle la culpa. Ocurre, en buenas manos, una vez cada 500 o mil casos.
La epidural la propuso un médico español, un cirujano, Fidel Pajés, que la publicó en 1921 y es uno de los orgullos que debemos tener los médicos españoles por la importancia que tiene en la medicina mundial.
Para que se queden tranquilas las abuelas, la epidural, hoy día, es una técnica segura que cualquier anestesiólogo dispone en su arsenal terapéutico. Tenga confianza y déjese mimar por un anestesista.

P.D.:Como esta entrada está en relación con una solicitud desde "El Parto Mejicano" me permito transcribir una de las respuestas a uno de los comentarios de ese día:
Lo que te tiene que quedar claro es que el anestesista siempre tiene que tener recursos para atender a una paciente y no decirle "ya es muy tarde para colocarle una epidural". La intradural es más rápida y puedes ponerla incluso en el expulsivo. Ha tenido muy mala fama porque se ponía a las mismas dosis que para una prótesis de cadera, resultado: paciente con las piernas totalmente dormidas y sin capacidad de hacer prensa abdominal, pero con las dosis adecuadas (intradural con bloqueo motor mínimo = 3,5 mg de bupivacaína al 0,5% en 2 ml de suero fisiólogico) consigues que la paciente pueda seguir colaborando en el naciemiento de su hijo y sin dolor. Una tercípara a la que le puse una intradural cuando la matrona decía que no iba a dar tiempo y que no merecía la pena, me dijo una frase que se me quedó grabada y que tiene más mérito por venir de una persona con experiencia (dos hijos sin analgesia y el que yo le atendí): "Sin epidural pares un dolor, con la epidural lo que pares es un hijo".
La paciente me decía: "Cuando estás empujando y te duele todo, lo único que tienes ganas es que todo acabe y cuando sale el niño, no tienes ganas de nada. Quieres que te dejen descansar antes de que te lo den. Sin embargo, cuando no te duele, tienes ganas de verlo, de cogerlo, de apretarlo. Y es que pares un niño, no un dolor".

Funcionó otra vez

Espero que no les haya pasado nunca porque es una situación comprometida. Y casi siempre pasa con alguien conocido, recomendado o la que tienes mucho aprecio. A mí me ha pasado dos veces y, gracias a Dios la primera vez unos quince días después de haber leído la posible solución en una carta al Director de la Revista Española de Anestesia que ahora no encuentro. El problema es el siguiente: cuando intentas sacar un catéter epidural y se queda enganchado, y no sale, y tiras,y no sale, y sigues tirando, y ,al final, se rompe dejando un cabo muy pequeñito fuera del paciente .

La primera vez me quedé frío, pero como hacía poco que había leído algo, lo intenté con muy poca confianza. Hace dos días, cuando me volvió a ocurrir sabía que iba a funcionar. Pero los 20 minutos hasta que sale el catéter se hacen interminables.
La solución es atar el resto del catéter a algo que pueda prolongarlo (el mismo catéter roto fue lo que yo utilicé) y sujetarlo con un peso contínuo (un suero de 500 ml, al que se le pueden ir añadiendo, después de un tiempo prudencial suerecillos de 100 ml). Se deja el peso a su aire y, de pronto, salta todo, sacando el catéter totalmente.

No es para tomárselo a risa, algunas veces la cosa acaba en intervención quirúrgica

Las abuelas

Cuando las leyes se fueron actualizando durante la democracia pude leer con agrado que las embarazadas tenían derecho a tener una persona de su confianza presente durante "el nacimiento de su hijo/a", no ponía parto, no, durante el "nacimiento" de su hijo/a. La importancia fundamental del término es que pude callar todas las críticas que se me hacían cuando defendía la presencia del padre (si así lo estimaba la futura madre) durante el parto y también durante la cesárea.

Yo no soy partidario de que los "civiles" (como he leído, creo que despectivamente en algún que otro blog) paseen libres por los pasillos de la zona quirúrgica, por eso los acompaño constantemente durante todo el proceso del nacimiento de su futuro hijo. En el parto pasan desde el primer momento; en la cesárea, los recojo en la puerta de la zona quirúrgica y les voy explicando, por el pasillo, en que va a consistir su labor, fundamentalmente tranquilizar a la madre. Y lo hacen muy bien. Una vez que saben que van a entrar al quirófano un momento antes del nacimiento del niño y que todo va a estar bien tapado, veo los cruces de sonrisas entre los dos. "¡Qué guapo estás de cirujano!""¡Tú sí que estás guapa!".
Muchas veces me da rubor estar delante de un parto. Considero que es un acto íntimo donde los médicos sobramos la mayoría de las veces. Lo único que debemos hacer es que todo se desarrolle lo más natural posible, tratando de pasar desapercibidos. También en las cesáreas. En mi quirófano los padres tienen un taburete preparado en la cabecera de la mesa de operaciones y pueden compartir el momento del nacimiento sin ver nada desagradable. Cuando el niño nace lo llevan al paritorio, dónde se encuentra el equipo de valoración y reanimación del recién nacido. Acompaño a la habitación de al lado al padre, tras comprobar que todo está en su sitio (mi enfermera de anestesia continúa la vigilancia de la mamá) y es el propio padre el que trae, conmigo al lado, en sus brazos al recién nacido para ofrecérselo a la madre.
Pero, no se puede hablar de parto humanizado sin contar con aquellas que siempre van a estar presentes en el día a día de la educación de nuestros niños de hoy en día. ¿No os dan pena esas abuelas que vienen acompañando a su hija a la consulta de anestesia, que luego las ves en el hospital en cada control de embarazo de su hija y que a las 4 de la mañana vienen acompañándola, animándola entre contracción y contracción o que están desde las 9 de la mañana, que empezó la inducción, hasta las 2 de la madrugada, en que se le hace la cesárea sin decir ésta boca es mía?
Cuando puedo y porque la estructura de mi hospital lo permite, las paso a la puerta que llamo "de las abuelas" que está justo al lado de la camilla térmica de reanimación fetal y por donde pueden ver a su nieto una vez que el pediatra da el visto bueno.
Excepcionalmente, después de consultar con la futura mamá, alguna abuela ha podido pasar a paritorio y ha compartido el momento del nacimiento de su nieto con su hija. Me imagino que, en las noches tormentosas donde las abuelas tienen que quedarse cuidando de sus nietos, mientras sus hijas tienen que ir al trabajo o salen para despejarse un poco, alguna abuela podrá consolar a su nieto diciéndole algo que, antes decían mucho y que hoy pocas pueden decir, "¿no te voy a querer hijo mío? ¡si te he visto nacer!".

Disfrute del tabaco

Es la recomendación que les doy a mis pacientes cuando van a operarse. Decirles que dejen el tabaco no les sobrepasa los tímpanos. Las palabras se van frenando por el camino y el nervio acústico ni se inmuta cuando llegan.
Dígale a alguien que disfrute de la hipoteca, o de esta patada, o de una multa. ¿Le mirarán extrañados? ¿Qué querrá decir este pamplinas?. Les mirarán con cara de ¿me está gastando una broma?. Entonces denle una explicación sencilla.

Mire usted su operación es un viaje. ¿A que usted no mira la presión de las ruedas todos los días¿ ¿a que no mira la varilla del aceite? ¿a que no limpia los cristales del parabrisas todos los días?. Pero, ¿verdad que hace todo esto cuando va a hacer un viaje? ¿verdad que quiere que el viaje salga bien y se prepara para ello?. Pues entonces, vamos a hacer los siguiente. ¿Cuántos cigarrillos le apetece fumar cada día? ¿Los 20 cigarrillos que hace que tanto holgazán viva de usted? Los grandes jefes de las tabacaleras están veraneando ahora mismo mientras usted le paga parte del viaje. ¿Por qué no se atreve a traerlos de las grandes playas, de los hermosos hoteles, de las grandes bacanales antes de tiempo?. Fume lo que realmente le apetece, piense que ellos le echan sustancias a sus cigarrillos para que usted fume más, para que no le saque placer al cigarrillo y para que usted le pague sus grandes placeres. Déle con las puertas en las narices y fume solamente 3 ó 4 cigarrillos al día hasta el día de la intervención, los que realmente le apetezca. Y el día de la intervención no fume.
Su sangre es como una calle de una ciudad donde los autobuses llevan la gente de un lado para otro. Piense que cada uno de los que suben al autobús es un aátomo de oxígeno, los sillones del autobuses son los huecos que hay en los glóbulos rojos para transportarlos. Imagínese que la mitad de los autobuses llegan con los sillones ocupados por sacos de piedras y que la gente no puede montarse. Pues eso hace el tabaco, que la sangre tenga menos sitio para el oxígeno. Si tiene menos oxígeno va a estar menos preparado para defenderse de la infección y la cicatriz puede ser de peor calidad.
Todo depende de usted. El día de la intervención hay tres personas que quieren que todo salga bien: el cirujano que hará la mejor cirugía posible, yo que trataré de ponerle la mejor anestesia y usted que puede poner de su parte para que todo vaya mejor.
Es una locura ¿verdad?. Quizá la tontería más grande que hayan escuchado. Yo me siento feliz de tener muchos pacientes que dejaron de fumar desde la consulta de anestesia. No creo que sea porque yo se lo prohibiera, sino porque ellos lo estaban deseando.

Grandes Maestros: Jerónimo González Vida

Cuando empezé la residencia me faltaban un par de meses para acabar la mili, por eso cuando llegué a Granada, mi R Mayor me gastó la broma de decirme que el Dr González Vida era Teniente Coronel del Ejército. Y la verdad era que tenía empaque suficiente para haberlo sido, así que me pasé rehuyéndolo varios meses. Pero llegó el momento de tener una guardia con él y cuando le saqué el tema no paró de reirse en un buen rato, sin embargo yo seguí teniéndole ese respeto "militar" durante mucho tiempo, que luego, al irlo conociendo cambio a un cariño intenso.

Michi, que así lo llamamos, era la dignidad en anestesia. Una de las pocas personas con la que era una delicia estar en silencio en las guardias. Ningún cirujano podía colarle un gol sin su permiso: "Michi tengo una paciente que no ha podido operarse esta mañana en el parte y como es un compromiso, a ver si podíamos hacerla esta tarde en la guardia". "¿Es tu madre?". "No". "¿Es tu mujer?". "No". "Entonces no es un compromiso". "Bueno es un favor que te pido". "Empieza por ahí. Entonces no hay problema".
No he visto a Michi deshacerse de ningún follón en el que él fuera el responsable de resolverlo y ha toreado toros de mucho trapío. "Miguel Ángel ¿sabes cuándo me doy cuenta que lo paso mal en quirófano?". "Díme". "Cuando, al terminar, te sientas y no deja de temblarte las piernas". Yo no he visto a Michi temblar nunca en quirófano.
Un día se quedó un paciente sin operar del parte de la mañana y el que hacía de Jefe de la Sala vino a decirle a Michi que "tenía que hacer el paciente en la guardia", le faltó decir que era por ... bemoles. Michi sabía que la guardia se presentaba cruda y se negó a entrar al trapo. El cirujano vino al rato y le dijo: "A ver como lo arreglas, que le he dicho al paciente que esta tarde a las 6 entra en quirófano". Michi fue a la habitación y volvió al rato tan tranquilo como siempre. El cirujano le preguntó: "¿Y...?". "Le he explicado al paciente que la guardia está complicada, que no vamos a poder operarlo esta tarde, pero que yo me ofrezco a venir el sábado por la mañana (era jueves ese día), para que se pueda operar sin problemas".
Por supuesto el cirujano tardó cero coma dos segundos en darle el alta.
Michi, un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Joaquín Checa Ceballos

De todo el mundo se aprende y yo no soy de los que hablo mal de los cirujanos. Los respeto, los aprecio, también los cuido, por lo menos, trato de hacerlo. Don Joaquín ha sido Jefe de Cirugía del Virgen de las Nieves muchos años y aunque se haya jubilado, para muchos sigue siendo el Jefe. Y no porque siga mandando, sino porque sigue ganándose el respeto de los demás, aunque no vaya por el hospital. Mi respeto viene por muchas situaciones que viví con él, pero hay una que me hacía tenerle mucha envidia a los residentes que se formaron en su Servicio.

El Servicio de Don Joaquín tenía muy bien estructurada la formación de los especialistas en Cirugía General y los residentes sabían cada año qué se esperaba de ellos y cuál iba a ser la progresión de su formación. Tantas apendicitis de primer cirujano de R1, tantas vesículas como primer cirujano de R2, etc., etc. Las "primeras" cirugías las tenían muchas veces con Don Joaquín como ayudante. Era como un examen, pero un examen donde el profesor no trataba de corregir al discípulo, sino que el discípulo quería demostrar al profesor que podía seguir confiando en él.
El caso es que le llegó la hora de operar su primera vesícula a un residente y que Don Joaquín le estaba ayudando. Todo iba sobre ruedas. El silencio estaba presente y casi sólo se oía a Don Joaquín decir de vez en un cuando un: "Muy Bien". De pronto algo pasó en el campo, el primer cirujano empezó a titubear, yo miré por la incisión y no ví nada especial, miré los monitores por si descubría alguna alteración hemodinámica y no vi nada. Don Joaquín cogió el aspirador y lo metió en el campo, cogió una compresa y presionó, me miró y me dijo: "Miguel Ángel, creo que hoy vamos a tardar un poquito más". Se cambió con el residente y con mucha tranquilidad siguió la lección. El residente había dado un tajo a la arteria hepática y el paciente estaba empezando a sangrar. Don Joaquín aprovechó, con mucha calma a explicarle al residente como se solucionaba una de las complicaciones que tenía la colecistectomía por laparotomía. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Marisol Imaz Torres

Marisol es la belleza personificada. Llama la atención que tiene siempre una sonrisa dedicada en exclusiva para ti, es elegante, siempre va exquisitamente arreglada, es estudiosa y siempre le ha gustado innovar, es habilidosa con las técnicas locorregionales y sabe enseñarlas, tiene carácter y tiene paciencia con los residentes, y además es guapa, muy guapa.

No sé si tuvo 5, 7 ó 9 hijos con Paco, su feliz marido, lo que si sé es que la mayoría de los residentes la adoptábamos como nuestra segunda madre durante la residencia, sobre todo ellas, a las que, además, sacaba de más de un apuro con sus consejos de cómo vestir y cómo estar.
Aprendí mucho de ella, los primeros bloqueos axilares, perfeccionar los retrobulbares, el buen uso de la ketamina, pero cuando me hablan de ella siempre recuerdo su cara, a través de los cristales de las puertas del solitario quirófano de cirugía vascular de la cuarta planta en mis primeros meses de adjunto recién salido del horno, "echando una ojeada antes de irme" y sacándome de grandes apuros, como si tal cosa. Una Gran Maestro.

Grandes Maestros: Antonio Lucas

Un niño metido a ser anestesista. Un niño que pretende ser malo, que pretende ser rebelde, que quiere poner malas caras, pero que no sabe, que tiene un corazón que no le cabe en el pecho. Un adjunto que te quitaba el busca en las guardias para que tú descansaras y que cuando tú te acostabas y le quitabas el busca sin que se diera cuenta, veías al día siguiente un papel al lado de mensáfono que decía: "Esta noche el busca no funciona, llamen directamente a la habitación del Dr Lucas". Un señor mayor que estaba a punto de jubilarse y que estudiaba. Que trataba de incorporarse a las nuevas técnicas, pero que te enseñaba que no se puede dejar la responsabilidad de la vigilancia del paciente a ninguna máquina. Dos anécdotas.

Primera: En algún momento de una intervención te preguntaba: "¿Cómo está el paciente?". Tú te volvías y mirabas el EKG: "Bien de frecuencia, sin alteraciones en el ritmo"-pensabas. Miraba las tomas de tensión "Bien de tensiones, no hay alteraciones hemodinámicas importantes"-pensabas. Mirabas el respirador: "Parámetros adecuados, no hay aumento de presiones excesivas, buena espirometría"-pensabas. Mirabas hacia él y decías: "Bien, todo correcto". Él empezaba entonces a pegar saltitos delante de los monitores, como si quisiera descubrir algo que estuviera oculto detrás de ellos: "¿Es que hay otro paciente aquí detrás?"-te preguntaba. "No Antonio, como me has preguntado cómo estaba el paciente...".
Y entonces te cogía del brazo y te señalaba: "¡Éste paciente, éste paciente!". "Al paciente hay que verlo, tocarlo, mirarlo... Sacas más información viendo al paciente que todo lo que puedas descubrir en aparatos". Entonces te explicaba toda la información que podía sacar de una mano: mirándola (color, relleno venoso), tocándola (temperatura, correlación hemodinámica), palpándola (pulso, relajación) y seguía, seguía, seguía sacando datos.

Segunda: Un día estábamos en una cesárea con anestesia general. Yo a la cabecera de la paciente cuidando de ella. Él al otro lado del quirófano, atareado con su artrosis. La preparo, la anestesio, la intubo y empieza la cirugía. Veo que Antonio se levanta rápido, parecía que, de pronto, por un milagro del Señor, se le hábía curado toda la artrosis. Corrió hacia mí. "¡Rápido, cambiale el tubo!". ¿Porqué, Antonio?" "¿No lo oyes?, ¡está fugando!". Yo no oía nada, pero era verdad que la espirometría estaba bajando (entonces no había pulsioxímetros, ni alarmas sensibles a la fuga en todos los quirófano). Quité el tubo color butano y puse otro. Al tratar de inflar el primero, vimos que tenía una fisura en el globo.
Antonio volvió con su artrosis a su sillita al otro lado del quirófano. Yo ¿vigilando? a la paciente, a su cabecera. Antonio vigilándono a los dos.
Con Antonio se aprendía que los médicos debíamos ser personas. Un Gran Maestro.

Grandes Maestros: Manuel Rodríguez Pérez

Manolo fue premio naranja todas las veces que los residentes elegíamos al mejor adjunto de anestesia. Daba, y da, gusto estar con él en quirófano. Sabe crear buen ambiente en el trabajo, con los cirujanos, con las enfermeras y con todo el personal auxiliar de quirófano, por eso era, y es, respetado por todos.
Fue él quien me enseñó a intubar.
"Primero lo hago yo, tú lo ves, te lo estudias y el próximo día, en el paciente adecuado, lo haces tú."

El paciente adecuado vino al día siguiente. Preoxigenación (del paciente y mía pues me acuerdo que dí un buen suspiro al coger el laringo), comprobación de que todo está preparado: fuente de oxígeno, sistema de ventilación, mascarilla facial, laringo que funcione, distintos tamaños de tubo, guía metálica para el tubo, tubo de Guedel, pinzas de Magill, aspirador enchufado y funcionando, una enfermera cerca...
Comienza todo. Se administra medicación y se espera el tiempo prudencial a que todo haga su efecto.
Pentotal: paciente que cierra los ojos suavemente. Fentanest: respiraciones cada vez más profundas y más lentas, precisando apoyo respiratorio suave. Mioflex: la gran tormenta, el terremoto interno progresivo en oleadas. Gran silencio. Triple maniobra: hiperextensión de cuello, apertura de fauces, subluxación de mandíbula. Colocación adecuada de la cabeza del paciente con la mano derecha. Introducción de la pala del laringo con suavidad cerca de la comisura derecha del paciente, desplazamiento lateral de la lengua, y ahí está la epíglotis. Una ligera elevación de la mano, teniendo cuidado de no apoyarte en los dientes, en dirección hacia el techo como si fueras tirando de la punta de la lengua para arriba y, ¡por fin! ¡la laringe!.
Yo no sé cuanto tiempo estuve recreándome en la faena, estaba maravillado de lo bien que iba todo, pero, sacándome de las nubes, escuché a mi espalda una voz que me decía:
"Yo no sé si habrás encontrado algo interesante en la boca que merezca tanto la pena, déjame que le meta el tubo y tú, luego, sigues mirando el tiempo que quieras". "Es que el paciente se está poniendo algo azulillo", me dijo Manolo, sin perder la sonrisa, como excusa cuando giré mi cabeza para mirarlo.
Con esa paciencia en un adjunto, estando al lado tuyo en cada vuelo que haces, es muy fácil aprender a volar y disfrutar del vuelo.
Somos muchos los que hemos aprendido de Manolo. Hoy enseña técnicas locorregionales en un hospital de Cirugía de Alta Precoz. Se aprende anestesia, se aprende a gestionar bien un grupo de personas y se aprende humanidad. Un Gran Maestro.

Parto Mejicano

Aunque algunas veces salta una polémica más o menos artificial sobre la anestesia epidural para el parto, yo creo que el daño más grande al buen nombre de esta técnica en su indicación para la atención obstétrica son los catéteres mal colocados y mal supervisados. 

Me resisto a llamarle parto mejicano, como se escucha en los pasillos de los hospitales, al parto en el que la paciente a la que se le ha colocado un catéter epidural, ve desesperada, que le siguen doliendo cada una de las exploraciones, achuchones y empujones que se producen en paritorio y va acompañando cada contracción con un ¯¯¯ "Ay yayayáy Ay yayayáy, mée duéelee". ¯¯¯ "Ay yayayáy Ay yayayáy, mée duéelee". ¯¯¯
La falta de seguimiento del correcto funcionamiento del catéter, el conformarse y tratar de conformar a la paciente, con las lateralizaciones extremas del bloqueo ("se me ha quedado dormida la pierna derecha, pero me sigue doliendo todo"), el tratar de convencer a la paciente de que "tiene que doler un poquito" cuando lo que está sucediendo es que no se le está atendiendo adecuadamente, trae como consecuencia la mala fama que a veces tiene nuestro trabajo. Asumir el ofrecimiento de la colocación de un segundo catéter como prueba de indicador de calidad, que pudiera tener consecuencias en las gratificaciones económicas por objetivos, mejoraría la impresión del adecuado nivel de calidad de nuestro trabajo. Siempre he dicho que los anestesistas realizamos técnicas seguras y es desde este convencimiento que realizo esta reflexión. La colocación del segundo catéter no tiene porqué aumentar el riesgo de la técnica, sobre todo comparado con los riesgos de no colocarlo.
Debemos de huir de los indicadores de gestión (Porcentaje de epidurales: Número de epidurales colocados/número de partos atendidos) y preocuparnos de los indicadores de calidad (Nivel de satisfacción de la paciente en la atención al parto con catéter epidural: Número de pacientes muy satisfechas/Número de catéteres colocados).
Por eso me gustaría que se buscara otro nombre distinto al de parto mejicano, por el gran respeto que le debemos a los compatriotas del otro lado del océano, y quiero que me den propuestas nuevas. Algo que fuera como "el parto del falso mariachi" ...

Primeros consejos para ser anestesista en la medicina privada

Cuando te levantes todas las mañanas mírate al espejo y reafírmate en voz alta diciéndote:
"Soy anestesista"

Cuando mires al cirujano con el que trabajas, tranquilízalo diciéndole:
"De la anestesia me encargo yo"

Cuando te acerques al paciente cada día, preséntate diciendole:
"Hola, yo soy tu anestesista"


Y para ser un buen médico anestesista recuerda tres cosas: estudia, estudia y estudia.

Epidural postparto

El último domingo de octubre cambian la hora. Todos los años, cuando llegan estas fechas me acuerdo de un parto que tuve que atender en una madrugada de cambio horario. Sobre las 2:10 de la madrugada sonó el teléfono avisándome la matrona del hospital que había llegado una secundigesta con 5 cm de diltación. Desde mi casa al Hospital se suele tardar 15 minutos. Esa noche creo que tardé 8. Fuí avisando por el camino para que prepararan a la paciente y que estuviera ya en paritorio cuando yo llegara. Preparé una intradural con bloqueo motor mínimo administrando 3,5 mg de bupivacaína hiperbara en 2 ml de suero fisiológico, que va muy bien en estas condiciones porque va a facilitar una analgesia eficaz de comienzo inmediato y la paciente sigue colaborando, pues no pierde fuerza en sus pujos y suele persistir durante al menos 90 minutos. El bloqueo estaba establecido a las 2:40 La evolución fue tan rápida que nos quedamos en paritorio y mientras una cosa y otra, el niño nació unos 30 minutos después. Haciendo cuentas: la intradural se puso aproximadamente a las 2:25 y el niño, con el cambio de hora, nació a las 2:10. Por eso, en una historia clínica, alguien podrá encontrar en un futuro aquella vez que un anestesista le puso a su paciente la anestesia 15 minutos después de nacer el niño.

La mejor definición de dolor

Dolor es aquello que tiene un paciente cuando dice que le duele, que empieza cuando él dice y que acaba cuando él dice.
¿No os parece una definición simple?, y hermosa. La he leido en un libro llamado "Dolor" escrito por una enfermera.

Anestesista minero

Posiblemente dentro de dos años cierren el hospital dónde desarrollo la mayor parte de mi labor profesional y la verdad es que lo echaré mucho de menos. El hospital se fue haciendo poco a poco sobre una Casa de Época, que se fue adecuando a la atención médica. Constaba de habitaciones, paritorios y quirófanos y muchos granadinos recuerdan la belleza de sus jardines. El solar se fue vendiendo poco a poco y sólo quedó la casa, que quedó insuficiente y limitada. Es por eso que se procedió hace unos años a ampliar la zona quirúrgica en una nueva planta que se alzó sobre las anteriores. Nació así, sin querer, unas de las zonas quirúrgicas más agradables que conozco para ejercer la anestesia. Todos los días entra el sol en los quirófanos. El pasillo de sucio da a unos ventanales que resultan primordiales para recordar que el mundo sigue existiendo. Los pacientes pasan a una Reanimación desde la que se ven las ramas de los árboles, las colinas de los alrededores de Granada y, a los más afortunados, les puede iluminar un rayo de sol que los calienta de la frialdad del quirófano.

Posiblemente dentro de dos años tenga que trabajar en quirófanos dónde nunca dé el sol. Donde los pacientes se despierten en salas que se parecen cada vez más al purgatorio y donde no saben si realmente han despertado de la anestesia o se encuentran en la antesala del más allá.
Posiblemente dentro de dos años, todos los días, tenga que ponerme el casco de minero para bajar a la mina que diseñan los arquitectos sanitarios para continuar día a día con mi trabajo.
Posiblemente dentro de dos años, añore, día a día, el rayo de sol que se cuela por los ventanales de la reanimación y que se posa sobre los hombros de los pacientes más graves.

Una pregunta equivocada

Les digo a los pacientes que la canalización venosa es como el cinturón de seguridad, lo tienes puesto sin darte cuenta. Los anestesista somos los médicos que nos entretenemos en mirar las venas de nuestros amigos, de las personas que nos son presentadas, del viajero que está sentado a nuestro lado en el autobús... y todo sin darnos cuenta. Se nos van los ojos detrás.
Cuando un paciente entra en quirófano siempre hay que canalizarle una vía y como a mí me gusta, la mayoría de las veces lo hago yo. Aprovecho para crear un contacto con el paciente y me aseguro de colocarla en el sitio adecuado: que no moleste durante la intervención, que no sea en zona de flexura para que el paciente pueda dormir bien por las noches...
Pero cuando no hay preferencia definida por la mano que va a ser elegida porque la intervención no va a colocar a los cirujanos en los lados del enfermo, me gusta preguntar al paciente sobre su preferencia. Son muchas las preguntas que se pueden hacer: ¿es usted zurdo o diestro?, ¿con qué mano se maneja mejor?... Seguro que ustedes tendrán muchas más preguntas que se puedan hacer. Sin embargo yo no elegí la más adecuada.

En mi trabajo diario atiendo a muchos funcionarios: maestros, jueces... sí, pero también policias, guardias civiles, militares..., y de pronto una pregunta aparentemente inocente cobró un sentido totalmente nuevo.
Yo estaba preparando la cánula intravenosa, el algodón, el Betadine y se me ocurrió preguntar: ¿usted con que mano se defiende mejor?.
La respuesta: Yo disparo mejor con la mano izquierda.
Lo entendí perfectamente. Yo no sé si su subconsciente me estaba avisando.
Por si acaso, le cogí la vía en la mano izquierda.

La posición "VALLEJO"

Les quiero presentar a una persona que ha estado compartiendo conmigo muchos momentos intensos durante la preparación de pacientes para la cirugía. No todas las espaldas son iguales y cuando se intenta ofrecer a los pacientes el beneficio de la anestesia epidural, hay que lidiar con columnas que están ya bastante desgastadas por el tiempo. Agustín Vallejo es un celador joven, al que siempre tienes a mano para resolver cualquier problema.
Yo soy un poco cabezota y soy de los médicos anestesistas que piensa que si uno ha valorado suficientemente a un paciente y le ha ofrecido una técnica que es la que cree que es más conveniente para desarrollar la cirugía, tiene derecho a intentarla hasta conseguirlo, sin las límitaciones de las premuras del tiempo a las que a veces se nos quiere someter a los de nuestra especialidad, es decir, me gusta que, algunas veces, me den las mismas oportunidades que me darían si yo fuera un cirujano.

Uno de los días en que me encontraba luchando con una espalda y daba la sensación en quirófano de que estaba perdiendo el combate por puntos, Agustín, que sostenía en ese momento al paciente, me sugirió: "Doctor, ¿y si volcamos un poco la mesa para que se le abra un poco más la espalda?". Mi mente se puso a cavilar a la velocidad de un Ferrari y lo empecé a ver con cierta claridad: "un paciente al que se le gira la mesa, hará un movimiento reflejo para no caerse que intentará situar el centro de gravedad un poco más adelante y abrirá así las vértebras donde yo quiero colocar el catéter. Sólo hay que cuidar que el paciente no se eche mucho hacia delante y mantenga la columna lumbar vertical". Yo no sé si el número de intentos rondaba el de las mejores tardes de Platanito, pero, nada más colocarlo en la nueva posición, el catéter entró al primer intento.
Yo no sabía como agredecer la idea a Agustín, pero desde aquella tarde cada vez que viene una paciente con una espalda difícil todos los de quirófano decimos "esta espalda va a necesitar un Vallejo".

La sonrisa del anestesista

Quien me conoce sabe que pocas veces llevo la mascarilla en quirófano antes de empezar la intervención. Creo que el paciente precisa encontrar una cara descubierta en el maremagnum que supone el día de su cirugía. Creo que el anestesista tiene que ser la cara amiga a la que se cuelgue el paciente en la sala inhóspita que es, a veces, el quirófano. El anestesista es el especialista que hace posible la cirugía, es decir, el que da seguridad a la intervención y esa seguridad hay que transmitirla. Está de moda poner gorros superfashion para alegrar el trabajo, pero para mí lo superfashion de verdad es una sonrisa.

Tantas veces lo repito, que ayer, una enfermera de quirófano me trajo una frase que encontró en un sobrecito de los de azúcar que ponen en algunas cafeterías para hacerte pensar un poco al comienzo del día: "Una sonrisa significa mucho. Enriquece a quien la recibe; sin empobrecer a quien la ofrece. Dura un segundo; pero su recuerdo, a veces, nunca se borra.", me dió el sobrecito y me dijo: "desde que lo leí me dije esto es Miguel Ángel puro, por eso te la traje". Gracias Estela por el regalo, me da cierto rubor, pero es verdad que transmite bastante lo que pienso que debe ser nuestro trabajo.
El anestesista hoy en día tiene muchos motivos para sonreir: tenemos una especialidad totalmente seductora, con unos principios bastante asentados, que nos da una tranquilidad suficiente para poder desarrollarla de una forma gratificante. Los problemas son también bastante habituales, pero no tienen que transcender al paciente en el área quirúrgica, por eso pienso que la sonrisa tiene que ser nuestro distintivo. El anestesista puede sonreir hoy en día y la sonrisa se debe de basar en una buena preparación que le permita ofrecer un trabajo bien hecho.

También hay que valorar que un anestesista que sonríe, es un anestesista que da la cara.

Anestesistas "barman"

En los pasillos de algunos quirófanos se puede escuchar de vez en cuando a algún cirujano que responde al médico anestesista tras ser preguntado por el parte quirúrgico que éste ha programado: "dos generales, una epidural, dos locales...". ¿Qué no os lo creéis?. Pues sí, es verdad. Esto es el resultado de una dinámica dónde el anestesista o grupo de anestesistas que trabajan con este cirujano no han visto al paciente hasta el momento en que aparece por la puerta de quirófano.

En ese momento el anestesista coge la coctelera y prepara el cóctel que le ha pedido el cirujano. Se trata de anestesistas que trabajan para cirujanos. Yo prefiero trabajar para los pacientes. Y se puede. Cuesta mucho trabajo, pero se puede.
Lo mejor que puede hacer un médico anestesiólogo para un cirujano es comportarse como el responsable de la anestesia. Algunos cirujanos están estancados en los mediados del siglo XX, y gracias a Dios, la anestesia ha cambiado mucho en los últimos tiempos. Ha ganado en seguridad. Ha ganado en eficacia. Ha ganado en protección del paciente. La anestesia no se limita al área del quirófano. Hoy en día el paciente está protegido por el anestesiólogo desde antes de que ingrese en el hospital y la finalidad de la anestesia es seguir protegiéndolo hasta que ha remitido la respuesta al estrés quirúrgico. Yo le decía a los médicos residentes de los hospitales dónde he sido tutor de residentes, que lo único que le debe de doler a un paciente en manos de un buen anestesiólogo es dejar el hospital.
Es importante que el anestesiólogo convenza a "sus cirujanos" de que su Manual de Cócteles se ha ampliado y que está preparado para hacerlo disfrutar con sabores que ni se imagina. Sólo le debe de dejar la responsabilidad de los cócteles en sus manos. Completamente, sin cortapisas. Ya está bien de escuchar: "dos generales, una epidural, dos locales...". Díme las intervenciones que tienes preparadas y yo le pondré las gotas de mis mejores esencias.
¿Se imaginan tener contratado a Juan María Arzak como cocinero de su casa y aconsejarle todos los días que nos prepararan dos bocadillos de chorizo? ¿Que no le permitiera comprar las hortalizas en la plaza y que tuviera que preparar sus menús con lo que otro comprara?. Que desperdicio ¿verdad?