domingo, 6 de diciembre de 2009

Grandes Hitos: Zumo de Halotano con Gofio


Entiendo que los directores de hospital no quieran que los médicos anestesistas salgan de quirófano. La última vez que lo permitieron, a raíz de una duda que surgió por el uso del Halothano, surgió la Bioestadística, los principios básicos de la Gestión Hospitalaria y los primeros informes sobre Calidad Sanitaria. Tres por el precio de uno.

En el hospital, al final de una guardia ...
El adjunto buscó al residente antes de ir a la cama.
-¿No te acuestas ya?.
-Me dan vueltas los números y no cogería el sueño.
-¿Qué problema hay ahora? ¿No tienes claro todavía que el halthano ha producido todas esas muertes por hepatitis? Todos sabemos que el halotano es más peligroso que el ciclopropano y el éter. Has comprobado durante la residencia que cuando un paciente tiene mayor riesgo todos utilizamos ciclopropano.
-Ya lo sé, lo he comprobado personalmente, pero hay datos que no me cuadran.
-Bueno, yo me voy a dormir, que el día ha sido muy largo. Dale una vuelta cuando acabes a la paciente de la cama 3.
-Sí, la cesárea. Habrá que transfundirla seguramente.
La habitación estaba en penumbra. El Jefe de Departamento de Anestesia le había prestado su despacho al médico residente de último año para que le ayudara, de una vez por todas, a elaborar el fastidioso informe sobre la hepatitis mortal aguda que se atribuía al gas anestésico. Lo eligió a él porque tenía bastante adelantada su tesis doctoral sobre el halotano en pacientes de riesgo.
Tenía todos los datos sobre la hermosa mesa de caoba, y cada vez nacían más y más dudas. Y todo desde que esa nueva residente había llegado al hospital. Una médico de urgencias que había pasado muchos años fuera de su ciudad y que había decidido iniciar anestesia, para volver a su hogar. Vaya revuelo que había armado Annie desde su llegada.

Meses antes...
El médico residente no pudo esconder su sorpresa al ver la cara de la señora que le abría la puerta:
-No, no se ha equivocado de casa. Pase. Usted es Mike. ¿verdad?
-Sí, efectivamente, ¿Señora...?
-Jane, mi nombre es Jane. Annie está acostando a los niños. Yo me estaba preparando mi vaso de leche de todas las noches. Cuando tiene algo que hacer me gusta venir a echarle una mano.
Jane entró en una sala que hacía las funciones de comedor y se sentó delante de una bandeja. Mike no pudo dejar de ver los extraños calcetines de rayas de la señora Jane.
La abuela echó dos cucharadas de una especie de harina en la leche y le ofreció a Mike:
-¿Quieres?
-Gracias. Vamos a cenar ahora. Pero, perdone la curiosida ¿qué le ha echado a la leche?
-¿Tú debes de ser Mike?. Yo soy el traumatólogo -el que debía ser el marido le tendió la mano, cortésmete-. Annie sale ya.

Camino de la cena...
-Ya sabes que es costumbre que el residente mayor de cada especialidad lleve a la cena de presentación a los residentes pequeños, a la residente en este caso.
Annie y Mike iban en el coche en dirección al Restaurante de Central Park dónde se iba a celebrar la presentación de residentes del hospital.
-¿Gofio?¿Leche con gofio...?
-Sí, tenemos ascendentes canarios y a madre nunca le gusta perder el contacto.

Seguimos con la guardia...
-He transfundido a la paciente de la cama 3.-Annie entró en el despacho del Jefe con sus dos vasos de leche con gofio, que se había convertido en una costumbre insustituible cuando coincidían Mike y ella en las guardias.
-Gracias.
-¿Por qué me dijiste que no te creías los primeros resultados del estudio?
-Conozco varios hospitales en que se han recogido los datos. He trabajado en Urgencias en dos o tres de los más importantes y mi marido ha sido Traumatólogo en uno de ellos. Puedo desmontar algún bulo sobre el maquillaje de algunos datos.
-Vayamos a lo principal. Desde que se introdujo el halotano en 1958, se ha demostrado que es un fármaco muy seguro. Sin embargo, han surgido esas extrañas muertes por hepatitis fulminante que han llevado al Congreso de los Estados Unidos a montar la Comisión, en que han metido al Jefe, para determinar el nivel de seguridad de este anestésico.
-Punto 1. No sabemos si las muertes por hepatitis también se producen con otros anestésicos. Puede que todo sea una maniobra de los otros laboratorios para intentar boicotear al halotano, ya sabes lo fácil que es su manejo. Con el halotano se ha sido muy extricto y se han publicado todos los casos. Puede ser que también ocurriera con otros anestésicos y no ha llamado tanto la atención.
-Me gusta tu forma de inducir suposiciones, Annie. Se nota un fondo de ingenuidad. Pero me gusta. Si has dicho punto 1, es que hay un punto dos.
-Punto 2. La seguridad la están tratando de medir en mortalidad por hepatitis solamente. Pero puede que las muertes por hepatitis sean llamativas, pero el número total de muertes por cualquier causa sea menor con un fármaco que con otro. Puede haber más muertes por hepatitis y un número total menor de muertes.
-Ya te sigo. Los datos que tenemos son de 850.000 actos anestésicos durante los años 1960-1964. Se valora que en esos años ha podido haber unos 10.000.000 de actos asnestésicos, pero, de los 34 hospitales que participan en el estudio, solo se han incluido las historias que tenían los datos siguientes: si el paciente había muerto o no en las seis semanas posteriores a la intervención, agente anestésico utilizado, tipo de procedimiento quirúrgico, sexo, edad y estado físico del pacient antes de la operación.
-Muy interesante. Tiene razón el Jefe cuando nos dice lo fundamental que es rellenar todos los datos en las historias clínicas. Sin en los hospitales americanos no hubiera esta buena costumbre el estudio no hubiera podido llevarse a cabo.
-Efectivamente. Pues con estos datos, lo primero que llama la atención es las tasas de mortalidad asociadas a los anestésicos: Halotano 1,7%, Pentotal 1,7%, Ciclopropano 3,4%, Éter, 1,9%, Todos los demás 3,0%.
-Oye, ¿no dicen los viejos Jefes Indios que el ciclopropano es más seguro que el halotano?. Estos datos parecen desmentirlo.
-Tiene que haber una razón. Cómo te gusta cambiarle el nombre a los Consultant, no son Jefes Indios.
-Llámalos como quieras. Los datos. Vamos a ver. Mi marido siempre decía que su hospital tenía fama de cargarse a los abuelitos y que era una fama inmerecida. Ellos se atrevían con todo tipo de intervenciones y pacientes, porque estaban mejor formados que el hospital de la competencia, lo que pasa es que todas las semanas le derivaban los peores casos. Así era fácil que los números le cuadraran al otro hospital y ellos seguían teniendo fama de carniceros y los otros de suavones.
-Desgraciadamente no todos los datos nos sirven para sacar conclusiones, porque no en todos los hospitales utilizan los mismos anestésicos, ni tienen el mismo grupo de población. Hay desde hospitales infantiles a hospitales de veteranos. El índice de mortalidad varía desde el 0,25% hasta el 14%.
-Déjame ver los datos del hospital de mi marido y los de los "suavones".
-Tienen un grupo poblacional parecido. El tipo de intervenciones es también parecido. Usan todos los anestésicos. Pero, tienes razón ... el número de pacientes graves es mayor en el de tu marido.
-Podemos hacer algo que tenía ganas de hacer mi traumatólogo querido, quitar esos pacientes o mejor categorizarlos por gravedad.
-Yo lo hago. Dale una vuelta a la paciente de la cesárea. Traeme un sandwich y seguimos luego.

Después del refrigerio...
-¡No te lo vas a creer, Annie!. Los datos cambian asombrosamente. El halotano tiene una tasa de mortalidad de 2,1%, el pentothal 2,0%, el ciclopropano baja al 2,6%, el éter tiene un 2,0% y el resto de los anestésicos bajan al 2,5%.
-Esto dice que la seguridad de los fármacos es bastante más parecida de lo que aparentan y que, aunque aumente la del halothano, sigue siendo un fármaco más seguro que el ciclopropano. Los grandes Jefes Indios tendrán que bailar una danza de castigo.
-Y es que categorizando por niveles de riesgo le damos la razón a tu marido. Los resultados para las intervenciones graves en su hospital son mejores que en el de la competencia. El número total de muertes es mayor en el cómputo global, pero escarbando grupo por grupo y comparando, sale ganando el de tu marido.
-Alguna discusión tuvo con algún "suavón" por el mismo tema.
-Pues esto es un dato muy importante. Hay subvenciones a Hospitales por los resultados que tienen.
-Ya lo sé. Los "suavones" le echaban en cara a mi marido que ganaban más y sin tantos sacrificios.
-¿Tú como estás de estadística?
-Fatal. Cuando elegí Anestesiología en aquel aciago día de Mayo, lo último en lo que yo pensaba era en que tendría que lidiar con cálculos matemáticos. Soy una completa nulidad en cálculo matemático. Pero, me estoy dando cuenta que, en Anestesia, esto no vale.
-Bueno, le damos las ideas al Jefe y que el ponga a trabajar a los estadísticos del hospital, que para eso le pagan.

Delante de la máquina del café, antes de empezar el día...
-Annie, vaya lío en el que nos hemos metido.
-¿Qué pasa?
-El Jefe me ha llamado y los estadísticos han confirmado nuestras suposiciones. Pero eso no es todo. El Jefe lo ha estado hablando con personas importantes de la Comisión del Congreso de los Estado Unidos y se ha creado una comisión de seguimieto para obtener más imformación sobre las tasas de complicaciones postoperatorias y para empezar a explorar las razones de las diferencias entre hospitales, en caso en que se confirmaran las diferencias. No sólo se valorarán las muertes, sino todo tipo de complicaciones. De todas formas está muy contento con mi... con nuestro trabajo, que tendrá que exponer la semana que viene.

Días más tarde, en la Sala de Sesiones del Hospital...
-He reunido al Servicio de Anestesiología para daros información sobre los sucecido en la Comisión del Congreso sobre el Estudio del Halotano. Me han felicitado desde todos los estamentos y quería haceros extensiva esta felicitación. Sobre todo quiero destacar la labor de Mike, que se ha llevado la parte más dura del trabajo, bregando con pico y martillo en la veta más dura de la mina. Pero no quiero dejar de expresar mi sorpresa por esta nueva residente, la prometedora Dra Annie y le quiero seguir animando a que ponga todo su esfuerzo para impulsar nuestra especialidad. Los médicos anestesiólogos hemos dado, con este trabajo, un gran impulso a la medicina. Se puede decir que, a partir de ahora, gracias a nuestro esfuerzo, se va a valorar mejor la tarea que se desarrolla en los hospitales. Ha nacido una nueva era. Una de las conclusiones del trabajo es que la tasa de mortalidad está en relación con el tipo de selección que se hace a la hora de contratar especialistas. Cuanto más estricta es la selección, cuanto mejores son los especialistas contratados, menos complicaciones postoperatorias se han registrado. Annie, dile a tu marido que si él estaba en el mejor hospital es por que se lo habría merecido.


Annie y Mike estaban al lado de la máquina del café. En silencio. No podían hablar porque cada vez que lo intentaban se acercaba alguien del Servicio para felicitarlos. Cuando ya parecía que habían pasado todos los miembros, lo único que pudo decir Mike fue:
-Creo que van a tener que poner una máquina expendedora de gofio, al lado de la del café, en todos los hospitales americanos.

La influencia del Estudio Nacional de Halotano en la elaboración de Criterios de Calidad Hospitalaria es innegable. El desarrollo estadístico que se realizó en ese momento puso los pilares de la Estadística aplicada a la Gestión Médica. Es difícil encontrar un trabajo que haya tenido tanta influencia en el mundo de la medicina moderna.

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

7 comentarios:

EC-JPR dijo...

Yo sólo cambiaría Angie por Annie. El resto, te ha quedado perfecto :D Esta historia es el perfecto ejemplo de que los anestesistas son los médicos más cultos del hospital... porque se aburren durante las operaciones :P

Y una pregunta: ¿cómo categorizarías por gravedad: usarías el ASA o te montas una escala arbitraria? Porque el APACHE en muchos casos no procede o no se podría evaluar retrospectivamente, ¿me equivoco?

MiAnestesista dijo...

EC-JPR: Angie se fue, estuvo sólo en los ensayos. Annie ocupa el puesto que le corresponde desde el estreno de la obra.

Miguel Angel dijo...

De lo que se deduce que una de cada dos personas NO es el 50%.
Al menos estadísticamente pero si con el falto sentido común. ¿Quién tendrá razón?

dra jomeini dijo...

Diosss, pero ¿por qué me metes en fregados estadísticos? Que soy una nulidad con los números....;-D.
Y, aquí entre nosotros, no me gusta el gofio (pero al Terro, sí, así que la historia tiene sus visos de realidad).
EC-JPR: Que no nos aburrimos, leñe. Que estudiamos, escribimos blogs y historias liando a los amiguetes, como el Dr Palacios ;-D
Me gusta más Annie.

MiAnestesista dijo...

Dra Jomeini:
No sé cómo, ni por qué, en casa había gofio cuando yo era chico. Creo que mi padre tuvo un amigo en la mili que se lo estuvo mandando durante algunos años. Así que la referencia al gofio era un homenaje a la dra (que tenía yo ganas y que se lo merece) y un regusto de recuerdo hacia mi papaito.
P.D.: Soy de la rama pobre de la familia, por lo tanto Palacio (acabado en "o" desde la informática, acabado en tachón cuando se escribía con bolígrafo).
EC-JPR:
Una de las misiones del anestesista es que la intervención parezca aburrida.
¿Qué te parece esta definición de anestesista que me escribieron como respuesta en otra güeb?. El anestesista es "ese medico que esta sentado cuando los demás operan y que lo veras correr cuando los demás no sepan lo que hacer" (http://saludconcosas.blogspot.com/2009/11/quien-hace-que-nuevas-funciones-mismas.html).
Dame tiempo para que te conteste sobre la categorización del riesgo.

dra jomeini dijo...

Uy, perdón, la s se me escapó sin querer.
Muy buena la definición de anestesista. Se merece un post (Dame tiempo)

EC-JPR dijo...

Muy buena esa definición, me la apunto :) (y, en la entrada que citas, tu referencia a Jacko me ha matado :D).

Yo me conocía otra parecida: típica situación en la que le preguntan a un anestesista: "¿Y tú a qué te dedicas? - Soy anestesista. - Ah, el que hace que la gente se duerma, ¿no? - Hmmm... más bien, el que se ocupa de que despierten." ;)

Y sigo a la escucha con la categorización del riesgo, familiar pobre :P (nunca me había planteado que a mí me tocó la rama rica... :D).

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