¿Ronaldo, Messi o Rubalcaba?

En los últimos años los médicos anestesistas tenemos un problema: empezamos a ser médicos y a hacer cosas de médicos. No es que antes no lo fuéramos, que sí, que lo éramos, sino que parecía como que no lo fuéramos. ¿Qué hacíamos? ¿Pinchar venas? ¿Cargar jeringas? ¿Sondar pacientes? ¿Intubar?. Todas estas cosas las puede hacer cualquiera. Por lo menos, eso parecía. Lo que estaba detrás, el saber llevar a un paciente durante la agresión de la cirugía, el compensar desequilibrios, el normalizar situaciones de vaivén... Eso sólo lo sabían valorar algunos entendidos y no siempre nos ganábamos el reconocimiento de los compañeros y mucho menos de los pacientes.
-¿Pero usted es que es médico, también?
Era la pregunta más normal y frecuente que te encontrabas cuando el paciente se preocupaba un poco por tí.

Cuando los anestesistas vamos a hacer un logotipo de nuestro trabajo nos ponen un laringoscopio, una aguja, una amapola, el sol, la luna... Cosas muy inespecíficas o más bien tirando a romanticonas.
Cuando los anestesistas salimos en alguna foto (pocas veces, muy pocas, porque aunque estemos entre el grupo quirúrgico, somos como los vampiros que no se nos ve en los espejos ni somos capaces de impresionar la película fotográfica) procuramos ponernos un fonendo en el cuello, para que vean que también somos médicos, que se vayan enterando.
Pero las cosas van a cambiar a partir de ahora, de hecho ya están cambiando.
En muchos hospitales ya tenemos ecógrafo en el quirófano. Es decir un aparatito que sólo tienen los médicos. ¿No les da envidia?.
Yo todavía no lo tengo, pero no pierdo la esperanza.
Un aparatito que nos hace distintos.
-¿Tú no ves nada?-le podemos decir al cirujano-¡Pues está muy claro!
Y venga a farfollear y venga a farolear.
-Esto de aquí es el músculo, esto la costilla y este circulito es el nervio que vamos a bloquear.
Estoy repasando anatomía como un pipiolo de primero. Cómo se forma el nervio, por dónde pasa, dónde se divide, qué raices da, cuáles son motoras, cuáles sensitivas.
Y luego coges la sonda y todo es verdad. Cada cosa en su sitio. O muy cerquita.
Ya no es como antes, cuando empleábamos el neuroestimulador, cuando había que saber todas las rutas y posibles variaciones de paso que podían tener cada nervio. Por eso había tantas vías de abordaje.
Para el interescalénico 8 ó 9, para el supraclavicular 5 ó 6, para el infraclavicular tantas como jugadores tiene el Madrid en el banquillo o el Barça repartidos por todos los equipos españoles. Porque el problema de la neuroestimulación es que tú tenías que suponer que el nervio pasaba por dónde tenía que pasar, es decir, por dónde venía en el atlas de anatomía dedicado a los nervios. Y en ese libro todos parecen que son Ronaldos. Vaya músculos. Vaya cuerpos.
Y no todos son Ronaldos. Hay algún que otro Messi, más chiquitillo, con un poquito más de grasa por aquí o por allá. Y sus nervios pueden pasar mijita más para arriba o mijita más para abajo.
Y cuando no es Ronaldo o Messi, puede ser un Rubalcaba, por decir un paciente al que le gusta acudir a los Servicio Públicos. Puede ser más canijo, más rollizo. Y cada uno tiene los nervios dónde quiere.
No se imaginan ustedes los sudores que se pasa, a veces, con la agujita del neuroestimulador buscando el nervio que tenía que estar por aquí, pero parece que está un poco más pallá y vamos a emplear la vía alternativa.

Ahora no. Las cosas están cambiando. Que viene Ronaldo, que se enciende el ecógrafo y que se le ven los nervios. Que es Messi, idem de lo mismo. Hasta con Rubalcaba sirve.
Ya no habrá preocupaciones. Sea quien sea, se le ve todo. Sólo que hay que seguir estudiando, y mucho, para saber lo que estás viendo.
Como si fueras un médico.

Más papeles: Plantillas de Informes Anestésicos

Me dice Sonsoles en un comentario a una reciente entrada que a los médicos anestesistas no les gusta escribir. Diría Aristóteles: a los anestesistas no les gusta escribir, Miguel Ángel Palacio es anestesista, luego, a Miguel Ángel Palacio no le gusta escribir. Y Aristóteles tendría razón.
La anestesia es muy aburrida. Y qué bien que lo sea. Por eso, ¿os imaginais todos los días escribir lo mismo, lo mismo, lo mismo, lo mismo...?
Y además sabiendo lo que luego ocurre con relativa frecuencia. He visto a cirujanos y a secretarias que cuando van a ordenar una Historia Clínica para dar un alta, hacen limpieza de todo lo que creen que no sirve de las hojas y hojas que se acumulan en la carpeta del paciente. Y la primera que salía por pies e iba directamente a la papelera, era la Hoja de Anestesia. Espero que la legislación actual no lo permita hoy por hoy, pero, por si acaso, siempre me ha gustado escribir en la Hoja de Evolución, es decir, donde escriben los médicos.

Y para dar la lata nada mejor que ir por delante. ¿Tienen ganas de imprimir unas pegatinas? Así se libran de escribir. No se trata de escribir, se trata de dejarlo escrito. Que no es lo mismo.

Que emplean siempre la misma técnica para realizar una epidural para un parto. ¡Toma pegatina!. Sólo tienen que poner algún incidente y los datos del parto. si no les da tiempo a epidural y deciden intradural suave
si tienen programada una cesárea con técnica combinada dejando catéter epidural para el tratamiento del dolor postoperatorio o por si se alarga la cesárea...
para casos de legrado...obstétrico... o ginecológico...
Que hacen todos los días histeroscopia tras histeroscopia. Todas iguales... ¡Toma pegatina!
Cirugía laparoscópicas con IOT...
Histerectomía abdominales con Anestesia Combinada...
Prótesis de rodilla...
o de cadera...
ligamentos cruzados con técnicas combinadas.
Artroscopias de rodilla con intradural.
Artroscopia de hombro utilizando bloqueos de plexo y sedación.
Las aburridas varices con intradurales.
Cirugía endoscópica nasosinusal con una sedación y mascarilla laríngea.
Amigdalectomías con infiltración palatina.
Adenoides.
Microcirugía laríngea ambulatoria.
O técnicas menos habituales con una base de AG IV en ventilación espontánea y mascarilla facial...
o mascarilla laríngea
o con intubación OT
o combinada con sedación IV
o intradural y sedación
o un bloqueo de plexo con sedación IV
o anestesia local con sedación intravenosa en régimen ambulatorio
o con ingreso hospitalario

o modificarlo como quieras o como lo hagas más a menudo.
Sonsoles, hija, que a mí tampoco me gusta escribir.

Un truco

Algunas veces nos faltan manos. Coincide que en un despertar de una cirugía de sinusitis el paciente, en su somnolencia, sólo quiere llevarse las manos a la nariz. Y tú tienes una mano ocupada sujetando la mascarilla para suplementar el aporte de oxígeno. Y el paciente no deja de darte manotazos y no colabora nada. Utilizas tu otra mano, como puedes, para intentar que el paciente no se haga daño. Y se convierte todo en un acto imposible de heroismo. Pueden hacer falta cinco personas para sujetar al paciente.
Cinco personas o un anestesista con un padre ingenioso.

A mi padre le gustaba chinchar a sus hijos y sus nietos. Lo hacía con mucho cariño y con mucha ironía. Su frase más célebre la empleaba cuando uno de sus hijos o sobrinos se caía jugando y él sin inmutarse, seguía sentado en su silla o hablando con quien estuviera a su lado y ponía un gesto de acogida con sus brazos, diciéndole al yacente:
- "Ven, que te levante"
El niño, yo mismo muchas veces, se levantaba corriendo y se arropaba entre los brazos del abuelo y rompía a llorar con el consuelo del abrazo. No fallaba nunca. Los demás sonreían. Y entre risas se resolvían todas y cada una de las caídas. Era una trampa perfecta. No te puedes resistir. Funciona siempre.
A mi padre le gustaba también presumir de fuerte. Cogía dos nueces con una mano, la cerraba poniendo cara de Sansón empujando las columnas del templo de los Filisteos y cuando la abría, veíamos un amasijo de cáscaras y frutos, que nos ofrecía con cara de ángel.
Y su hazaña más atrevida era convencerte de que te iba a inmovilizar utilizándo solo tres dedos. Se ponía delante tuya diciendo que tenía que concentrarse y que mientras tanto iba a ver la destreza que tú tenías con tus manos.
Te sugería:
-"Levanta las dos manos poniendo el signo de la victoria"
El niño, delante suya, se quedaba con las dos manos como si estuviera indicando el número dos con cada una de ellas.
-"Ahora fíjate bien. Tus manos son tijeras. Ve acercando una tijera a otra para conseguir que una se meta dentro de la otra, apretando los dedos, unos contra otros."
El niño giraba un poco las muñecas y empezaba a acercar las manos para dejar los dedos de una mano, formando una especie de cruz, dentro de los dedos de la otra. Y en ese momento, mi padre, sujetaba con sólo tres dedos el hatillo de dedos que había conseguido formar el niño y, de esta forma, no lo dejaba escapar. Entonces se dedicaba a soplarle aire en la cara o a hacerle cosquillas, sin que el niño pudiera resistirse.

Y es que no pueden escaparse. Con una sola mano consigues inmovilizarlo.
No es difícil. Volvemos al paciente. Le acercas las dos manos, introduces el índice y corazón de una de sus manos entre los de la otra y sujetas el grupo de dedos. el paciente no puede hacerse daño. Ni hacértelo a tí.

Herramientas: El Gancho Piñatero

Hay una definición de Filósofo que me encanta. Dice que el filósofo es una persona ciega, con la cabeza tapada, que entra en una habitación sin luz, buscando una caja negra que no existe. Y un médico anestesista al que le guste dar anestesias empleando las técnicas de bloqueo de nervios periféricos se convierte en un Filósofo de la Piñata.


Y es que los nervios se esconden. Se esconden como los caramelos en la piñata. Y son difíciles de pillar.
Imagínense una piñata con un cascabel enganchado. Cuando se mueva la piñata se oirá la campanita sonando. Eso nos puede ayudar a localizarla. Pero no todas las piñatas tienen cascabel, no todas suenan.
Siguiendo con el símil, los nervios que "sonarían" serían los que llevaran fibras motoras y sensitivas entrelazadas. Las fibras motoras serían los cascabeles y cuando estimuláramos el nervio, moveríamos un grupo muscular, que nos avisaría de que estamos suficientemente cerca del nervio como para que, si ponemos el anestésico cerca, bloqueara todas las sensaciones que van por las raices sensitivas, como por ejemplo el dolor y consiguiera dormir todo el territorio que dependiera de él.
Localizar los nervios fue bastante difícil durante mucho tiempo. Pero ahí vino el Filósofo Piñatero para poner remedio. Inventó su gancho.
El gancho consistía en un palo con un globo al final. Cuando entraba en la habitación a oscuras, inflaba el globo y dirigía la punta del garrote a la zona del techo dónde pensaba que estaba la Piñata. Si sonaba la campanita, desinflaba un poco el globo y continuaba la búsqueda con el globo más pequeñito. Así, tenía calculado, que cuando el globo estaba suficientemente pequeño y la campanita sonaba, estaba lo suficientemente cerca, como para no equivocarse con el garrotazo.
Y así ganó muchos premios en las Piñatas. Y vendió muchos garrotes. Y todos aplicábamos el invento en las Piñatas que nos organizaban nuestros traumatólogos.

El aparatito en cuestión se llama Estimulador de Nervios Periféricos y lo que hace es graduarnos la Intensidad de corriente que aplicamos en la punta de la aguja. A más intensidad en miliAmperios, más zona estimula la aguja desde la punta. De esta forma, si hay algún nervio motor cerca, se estimula y vemos la contracción del grupo muscular de la que depende. Lo único que tenemos que hacer es disminuir la intensidad de corriente y limitar el campo de estímulo. Si sigue habiendo contracción con una intensidad baja, ésto nos garantiza que si vemos contracciones musculares, es que estamos suficientemente cerca del nervio elegido.
No siempre funciona. Ya he dicho antes que no todas las piñatas tienen cascabel, es decir, no todos los nervios tienen fibras motoras. Y quizá los que los tienen pueden tenerlos escondidos. Y, de todas formas, cuando sabes que estás cerca, tienes que dar más de un golpe para acertar adecuadamente. En nuestro caso, tenemos que poner mucha medicación, para tener la seguridad de que, parte de ella, afectará al nervio. Y, otras veces, algún garrotazo pegará en cabeza ajena, dejando la piñata totalmente íntegra. Lo que, en nuestro caso, querrá decir que la medicación puede llegar a donde no queremos o la punta de la aguja trastee lo que no debe, o simplemente que ni por asomo se acerque al nervio y que, al no dormirse, le duela la operación.
Por eso, desde que en Valencia me han dicho (es un decir, ya lo sabía de antes, pero no lo había visto tan claramente), que hay unas gafitas para poder ver en la oscuridad, me he empeñado en tener unas. Quiero cambiar mi Garrote Piñatero por unas GafasQueVeanEnLaObscuridad. No son para mí, que son para usted.
Pero que el Hospital las compre no depende de mí. A los médicos no le hacen caso y a los médicos anestesístas menos todavía. Por eso, si usted tiene la oportunidad, pida que en su hospital, en su compañía, en el quirófano que le van a atender, pongan lo antes posible ese AparatitoQueTodoLoVe, que descubre los nervios, que los saca a la superficie y que permite que, con mucha menos medicación, con menos pinchazos, con menos problemas, puedan operarla sus cirujanos si se puede hacer un bloqueo de nervio periférico (sobre todo para piernas y brazos, aunque también para otros sitios del cuerpo).

No es para jugar, es para cuidar de usted. Por eso, no deje que jueguen con su salud.

Herramientas: Historia Anestésica Informatizada

Los informáticos acuden al olor del dinero. En eso no se distinguen de otras profesiones. Pero, nosotros, que hemos visto nacer la nueva Casa Global que ha surgido en la Era Binaria de los Ordenadores, observamos que muchas habitaciones tienen ya la solería y el alicatado completo (los Bancos y otros negocios rentables) y otras por no tener, no tienen ni siquiera telarañas en las esquinas.

En el mundillo de la Sanidad hay muchos programas, pero no ha surgido todavía ninguno que nos guste a los médicos. ¿Quién tiene el dinero en este ambiente?. Fundamentalmente la Administración, por eso, la mayoría de los programas se hacen para control de gestión, control del médico, control de su trabajo. Un control casi policial. En la medicina privada, mirando los ordenadores, tú puedes saber cuántos paquetes de gasas se utilizó en la cura de un paciente, pero no te saldrá un aviso que ocupe toda la pantalla si pides un bote de penicilina para un paciente que sea alérgico a dicho fármaco. Te saldrá el precio como mucho. Y si el paciente fallece, el programa hará el finiquito de los gastos antes que la carta de pésame.

Me hice una base de datos para pasar mi consulta. Es muy básica. Y tendrá muchos fallos, lo admito. Pero me ha servido durante unos pocos años para llevar mi trabajo con cierta dignidad. Hace un par de años, me paré en su desarrollo. Y mi filosofía es que he procurado que el tiempo que le dedico al paciente sea mayor que el que le dedico a pasar los datos a la máquina. Por eso tengo una idea para uno nuevo..., pero eso es otra historia.



Ahora la Base de Datos que tengo es a lo que se puede llegar con nociones básicas de informática y la que me gustaría tener, con el conocimiento de los errores y fallos que he cometido sería otra. Una en que no se escribiera. Una en que el paciente te ayudara a completarla. Pero no tenemos los conocimiento necesarios o no tengo los conocimientos necesarios, para llevarla a cabo.

Lo que sí creo es que compartiendo conocimientos podemos dar un paso adelante.
Mi base de datos es relacional, está hecha en Access y se coordina bien con Word para hacer informes preoperatorios.



Estoy retomando otra que me sirve para facturar.



Pondré el diseño de las bases de datos en imágenes y si interesan abrimos un diálogo.


Aquí van unos pantallazos de lo que son los formularios para introducir datos de Alergia y Hábitos:



Antecedentes Médicos:



Informe Anestésico:



Analíticas:



Hay otros para Exploración Física, Pruebas Complementarias, Tratamiento Preoperatorio, etc.