¿Cómo te va, Marta?

O quizás, ¿cómo te ha ido?.
Traté de contactar con alguien de la clínica de Barcelona donde programaste el parto, pero no conocía a nadie.
Espero que todo haya ocurrido como te mereces.

Dudas de Martuka: ¿Por qué no hacen efecto todas las epidurales?

Cuando se ve a Messi o a Cristiano Ronaldo tirar un penalty, parece que es algo muy fácil. Cuando se ve al Arguiñano preparar un suculento plato de cocina, parece que es algo muy fácil. Cuando vemos a Fernando Alonso situarse en la sexta plaza después de salir en el puesto 18, parece que es muy fácil.
Poner un catéter epidural es facilísimo, poner una epidural es algo muy complejo.

¿Dónde está la diferencia?
Cuando uno pone una epidural se puede sentir como el jinete del caballo del Ayuntamiento de Granada. El caballero tiene los ojos tapados y cabalga sobre un caballo que se sostiene sobre unas bolas. Es una preciosa escultura basada en una pintura que se llama "El instante preciso".

Yo empecé a poner epidurales en el año 1985 y todavía hoy, cada vez que cojo la aguja, tengo la sensación del estreno que cuentan los actores.
La epidural es una técnica a ciegas. La sensación de que estás en el espacio epidural te la dan los dedos. Nunca ves donde queda el catéter. Puede quedarte la duda de que estés en el sitio adecuado hasta que el paciente te indica que va notando los efectos de la medicación. Vas ganando confianza a medida que vas cogiendo experiencia. Pero nunca, nunca, nunca tienes la certeza de dominar completamente la técnica.
Todos los anestesistas tenemos una historia de amor/odio con la epidural. Tienes muchas ganas de empezar a ponerlas. Tienes la satisfacción de que te van saliendo bien. Vas desarrollando suficiente soltura para sentirte cómodo utilizándola. Hasta el día en que viene un problema.
Los problemas de la epidural no son muy frecuentes y no son muy importantes. Es una técnica bastante segura para poder realizarla con tranquilidad. Pero el primer día que tienes un problema, se te desmonta toda la seguridad que creías tener en tus manos.
Ese día das un paso atrás.
Es como una caída en la moto. Le pierdes confianza.
Pero hay que coger, levantarse, quitarse el polvo de la caída y volver a montarse.
Hay días, semanas, meses de incertidumbre. Y de pronto, te vuelves a ver con suficiente confianza otra vez. Y tiras para adelante.
Vuelven a haber nuevas caídas. Pero aprendes a levantarte y a seguir.
Sin embargo, hay bastantes que dejan la moto.
Te voy a contar una anecdota. Uno de los muchos residentes que he tenido la suerte de tener a mi lado, cuando le estaba enseñando la técnica, me comentó:
-"Parece muy fácil, ¿no?"
Y no supe qué contestarle. No quieres que el residente le coja miedo a la técnica. Ya te he dicho que la veo muy segura. Pero tampoco quería que se llevara una impresión equivocada. Entonces le dije una frase que he repetido muchas veces cuando me toca explicarla:
-"Las únicas difíciles son las 3.000 primeras".
Y no siempre se pasa de las tres mil. Esa relación de amor/odio hace que uno se decida por otras actuaciones. Y esto hace que no se tenga la sufciente confianza.
Después de explicarte ésto, que es la base de mi argumento final, me quedan dos cosas en el tintero:
¿Por qué he dicho que es fácil poner un catéter pero difícil poner una epidural?.
Porque se ponen bastantes catéteres que no están en el espacio epidural. Y si no están en su sitio, no hacen efecto. Cuando el catéter está en su sitio SIEMPRE es efectiva. Siempre.
Algunas veces se lateralizará, es decir se dormirá una pierna y no la otra. En estos casos se retira el catéter un poco y, muchas veces, se corrige el problema. Hay autores que hablan de un tabique medio a nivel del espacio epidural que explicaría algunos casos de falta de difusión de la medicación, pero esta causa sería la responsable de menos casos de los que se tiene conciencia que ocurre día a día en los paritorios.
Otras veces se parcheará. No suele ser frecuente. Puede ocurrir. La mayoría de las veces, yo he comprobado que aumentando la dosis o cambiando a un fármaco con más propiedades difusoras (lincaína), se puede corregir también el problema.
Y, si a pesar de todo, no funciona, hay que retirar el catéter y poner otro.
Y aquí tenemos la segunda cosa que teníamos en el tintero.
¿Por qué no se pone un segundo catéter? Porque si estamos inseguros del primer catéter, imagínate de poner un segundo.
Si yo no sé hacer paella y me sale una bien sólo de vez en cuando, cuando me saliera una mal y me pidieran los clientes que repitiera, los convencería como fuera para ponerles un plato de pescado o de carne y que se olvidaran de la paella.
Quizá este sea el motivo de no poner segundos catéteres en el parto.
Ya escribí una vez una entrada sobre mi opiníón de que el número de Segundos Catéteres que se pusieran en un Servicio de Anestesia, podría considerarse como un indicador de calidad de la atención anestésica de un hospital. Y lo sigo creyendo.
No me gusta dar escusas a las pacientes cuando, a pesar de poner todo mi empeño, ha tenido dolor en el parto y yo era el responsable de su atención. Lo único que hago en esos casos es pedirle perdón.

Las fotos son propiedad de Ayuntamiento de Granada.
http://www.granada.org/inet/wfotos.nsf/wwalias/EE190425486146E6C1256E2F007BAE09?opendocument

Dudas de Juana: ¿Qué pasa con el agua?

Prohibido beber agua. Ni una gota. ¿Y por qué tan estricto? Pues muy fácil. Porque no hace falta beber. Las seis u ocho horas que no puedes beber antes de la cirugía no son tan largas. Y después de la cirugía no hace falta beber.
Imagínate, Juana, que te propongo un desafío: a ver quién de los dos se pasa más tiempo sin beber agua. Tú estás en tu habitación y yo en la mía. Encendemos el cronómetro. Son las 7 de la mañana. ¿Cómo estaremos a las 6 de la tarde sin haber tragado ni una gota de agua?.

Pues yo muy bien, gracias. Me he traído el libro que tengo en la cabecera de la cama ("El hereje" de Don Miguel Delibes), me he traído mi MP3 con música de mi época (Cat Steven, Neil Diamond, Dire Straits, los Creedence Clearwater Revival, Eric Clapton) y un vasito de agua que he puesto en la mesita de noche.
Ahora que has venido a hacerme una visita y te noto que la lengua te molesta en la boca, que parece que tienes una alpargata dentro, te digo que me he pasado la mañana leyendo y escuchando música y no me he acordado del agua hasta las 11 ó las 12 del mediodía. He cogido el vasito, me he enjuagado la boca, he tirado el agua después de refrescarme y he seguido leyendo. Después, me he dormido, creo. Lo más duro ha sido al despertarme. Tenía la boca seca y un poquito de hambre. Me he vuelto a enjuagar la boca y me he puesto a masticar un chicle. Los sorbitos me han quitado esa sensación angustiosa de sequedad que tenía y me ha humedecido la lengua y los mofletes, que se me estaban pegando a las encías y al cielo de la boca. Entonces es cuando ha llegado la enfermera y me ha colocado el suero. Me ha pasado un primer bote rapidito y un segundo más despacito.
¿Y esa cara de enfado, a qué viene? ¿Que estoy haciendo trampas? ¿ Qué trampa? ¿Ninguna trampa? Hemos hablado de no beber, no de no llevarse agua a la boca. ¿Que no lo sabias? ¿Que los nervios te tienen la garganta reseca? Por eso te hablan de no beber. La sed que dices que tienes no es porque te haga falta el agua en tu cuerpo, sino que con los nervios hoy beberías dos o tres veces lo que bebes normalmente. Llegarías a quirófano con la barriga llena y si vomitaras, aparte de que podría ser un problema que te lo tragaras y el vómito se fuera por mal camino, le echarías la culpa al anestesista.
Se puede aguantar sin beber mucho tiempo, creo que estamos de acuerdo. Con mi vasito de agua, mis chicles y mi suero podría leerme completo sin beber hasta los Hermanos Kamarazov, que lo he intentado varias veces y no he pasado de la página 200.
¿Que te vas? ¿Que ya se te ha pasado el enfado? ¿Que vas a invitar a tu marido al Desafío de la Sed? Pues apuéstate algo gordo que ya sabes lo fácil que es ganar.

La foto es el 2º Premio del III Concurso de Fotografía de Hammams de Al Andalus Baños Arabes de Granada, otorgado a Jorge Salmerón y el título de la obra es "El Velo de la Historia"

Dudas de Miguel Ángel: La Intradural Suave

Querido maño, gracias por la pregunta.
Pasa que se repite una receta tantas veces de la misma forma, que se olvida que puede tener variaciones que le dan bastante juego al producto final. Ocurre hasta con la tortilla de patatas. Se le pueden añadir unas cebollas, unos pimientos, unos trocitos de chorizo, se puede añadir todo junto... Más cuajada, menos cuajada, más hecha, menos hecha...
Cuando se habla de intradural, se piensa en un paciente sentado al que se le ha administrado una dosis estandar que ha provocado un bloqueo completo uniforme de todas las sensaciones desde la cintura para abajo, acompañado de una imposibilidad de realizar ningún tipo de movimiento de las piernas. Nos encontramos a un paciente que nos recuerda las películas de Rambo: "Esto es un infierno, no siento las piernas..."
Pero hay otras recetas. Se puede jugar un poco.
Primer ejemplo. Vamos a reducir la dosis total manteniendo la misma concentración. Y vamos a mantener al paciente sentado un ratito después de haber admistrado el medicamento. Porque hay que saber el truquito del fármaco que estamos empleando. Que es el siguiente: que pesa más que el líquido en que lo vamos a mezclar cuando la aguja entra en el paciente, el líquido cefalorraquídeo. El fármaco se va para el fondo. Por eso, si lo dejamos el tiempo suficiente hasta que haga su efecto, sólo afectará a las fibras más bajas. En este caso, que hemos administrado una dosis corta y hemos dejado sentado al enfermo el tiempo suficiente, solo estamos durmiendo las fibras sacras y las lumbares bajas. La utilizamos para una intervención de sinus pilonidal, por ejemplo. Al paciente se le duerme solo la parte que se pega al caballo cuando va montado encima. Es la que llamamos anestesia EN SILLA DE MONTAR.
Sabiendo ésto, me gusta colocar al paciente de lado, cuando lo estoy pinchando, si quiero dormirle una sola pierna. Es el caso de las varices unilaterales. Es el caso de la artroscopia de rodilla para una operación de menisco. Es el caso de la reparación de la rotura de ligamento cruzado de rodilla. Los pacientes agradecen poder mover la pierna que no se ha operado cuando salen del quirófano. No es la anestesia Rambo, ya no es un infierno, ya sienten, por lo menos, una pierna.
Podemos seguir jugando y si modificamos la concentración y disminuimos la dosis total, para que actuemos solo sobre las fibras más finas (las del dolor), el paciente podrá mantener la movilidad y no sentir nada. A esto me refería, querido maño, cuando hablaba de intradural suave. La llamo intradural con bloqueo motor mínimo (ID BMM). La empleo fundamentalmente para los partos. La paciente puede empujar sin ninguna limitación y el efecto es inmediato. También se puede emplear en pacientes que quieres que no pierdan la motilidad. Un Batholino, por ejemplo, que es una intervención que no es larga, pero que no se sabe cuánto puede durar, porque la arteriola aferente puede dar mucha lata hasta que se controla y deja de sangrar. Un drenaje de un hematoma en un músculo del muslo. Una retirada de material de osteosíntesis de una fractura que pueda preveerse que dure algo más de media hora.
En anestesia es más divertido tratar de acertar con la receta que le guste al paciente que servir siempre el mismo plato,
¿Te apetece unos taquitos de jamón en la tortilla? ¿la acompaño de una salsa de tomate con un toque de limón y vino blanco? ¿cómo le apetece al caballero? 

Dudas de Martuka: los centímetros

¿Se puede saber lo fría que está el agua de la playa contando el número de olas que llegan al rompeolas? ¿Se puede saber cuánto tiempo va a tardar el camarero en traerte el café cortado con poca leche, con sacarina y en taza pequeña que le has pedido contando el número de botones que tiene desabrochados en su camisa negra de diseño?
Pues con los centímetros de dilatación pasa lo mismo.
Cuando una embarazada empieza con las contracciones y la matrona la explora no mira los centímetros. Quiero decir que no mira los centímetros solamente. 
Mira si el cuello está centrado o no. Mira si el cuello está blando o no. Mira, de paso, la dilatación que tiene. Mira si la cabeza está alta o baja. Mira si, con el pujo, la cabeza baja o se queda fija. Mira la posición de la cabeza del feto y como está entrando en la pelvis, si con la frente por delante o si con la nuca. Si va a salir mirando para el techo o para el suelo. Muchas cosas mira la matrona. Por eso a mí me importa muy poco los centímetros. A mí me interesa saber cómo va el parto. Resumir la progresión del parto hablando solo de los centímetros es mucho resumir.
Si al parto le queda tiempo se pone la epidural sin ningún problema.
Si el parto es inminente, se pone una intradural suave. Se pincha también en la espalda. La aguja es más pequeña. Quita el dolor más rápidamente. En segundos a veces. Hay un poco más de posibilidades de que te duela la cabeza (en realidad muy poco más si la aguja es en punta de lápiz y muy fina, un G27 por ejemplo). Las dosis que hay que poner son muy bajas, de 3,5 a 5 mg de bupivacaína hiperbara suelen ser suficientes. Con estas dosis la paciente puede empujar perfectente y es muy raro que exista hipotensión, con lo que las repercusiones sobre el trabajo de parto y el niño son mínimas la gran mayoría de los casos.
Así que apréndetelo bien, en caso de parto rápido pide una INTRADURAL SUAVE.
Que tengas suerte.