lunes, 24 de mayo de 2010

Dudas de Martuka: ¿Por qué no hacen efecto todas las epidurales?


Cuando se ve a Messi o a Cristiano Ronaldo tirar un penalty, parece que es algo muy fácil. Cuando se ve al Arguiñano preparar un suculento plato de cocina, parece que es algo muy fácil. Cuando vemos a Fernando Alonso situarse en la sexta plaza después de salir en el puesto 18, parece que es muy fácil.
Poner un catéter epidural es facilísimo, poner una epidural es algo muy complejo.

¿Dónde está la diferencia?
Cuando uno pone una epidural se puede sentir como el jinete del caballo del Ayuntamiento de Granada. El caballero tiene los ojos tapados y cabalga sobre un caballo que se sostiene sobre unas bolas. Es una preciosa escultura basada en una pintura que se llama "El instante preciso".

Yo empecé a poner epidurales en el año 1985 y todavía hoy, cada vez que cojo la aguja, tengo la sensación del estreno que cuentan los actores.
La epidural es una técnica a ciegas. La sensación de que estás en el espacio epidural te la dan los dedos. Nunca ves donde queda el catéter. Puede quedarte la duda de que estés en el sitio adecuado hasta que el paciente te indica que va notando los efectos de la medicación. Vas ganando confianza a medida que vas cogiendo experiencia. Pero nunca, nunca, nunca tienes la certeza de dominar completamente la técnica.
Todos los anestesistas tenemos una historia de amor/odio con la epidural. Tienes muchas ganas de empezar a ponerlas. Tienes la satisfacción de que te van saliendo bien. Vas desarrollando suficiente soltura para sentirte cómodo utilizándola. Hasta el día en que viene un problema.
Los problemas de la epidural no son muy frecuentes y no son muy importantes. Es una técnica bastante segura para poder realizarla con tranquilidad. Pero el primer día que tienes un problema, se te desmonta toda la seguridad que creías tener en tus manos.
Ese día das un paso atrás.
Es como una caída en la moto. Le pierdes confianza.
Pero hay que coger, levantarse, quitarse el polvo de la caída y volver a montarse.
Hay días, semanas, meses de incertidumbre. Y de pronto, te vuelves a ver con suficiente confianza otra vez. Y tiras para adelante.
Vuelven a haber nuevas caídas. Pero aprendes a levantarte y a seguir.
Sin embargo, hay bastantes que dejan la moto.
Te voy a contar una anecdota. Uno de los muchos residentes que he tenido la suerte de tener a mi lado, cuando le estaba enseñando la técnica, me comentó:
-"Parece muy fácil, ¿no?"
Y no supe qué contestarle. No quieres que el residente le coja miedo a la técnica. Ya te he dicho que la veo muy segura. Pero tampoco quería que se llevara una impresión equivocada. Entonces le dije una frase que he repetido muchas veces cuando me toca explicarla:
-"Las únicas difíciles son las 3.000 primeras".
Y no siempre se pasa de las tres mil. Esa relación de amor/odio hace que uno se decida por otras actuaciones. Y esto hace que no se tenga la sufciente confianza.
Después de explicarte ésto, que es la base de mi argumento final, me quedan dos cosas en el tintero:
¿Por qué he dicho que es fácil poner un catéter pero difícil poner una epidural?.
Porque se ponen bastantes catéteres que no están en el espacio epidural. Y si no están en su sitio, no hacen efecto. Cuando el catéter está en su sitio SIEMPRE es efectiva. Siempre.
Algunas veces se lateralizará, es decir se dormirá una pierna y no la otra. En estos casos se retira el catéter un poco y, muchas veces, se corrige el problema. Hay autores que hablan de un tabique medio a nivel del espacio epidural que explicaría algunos casos de falta de difusión de la medicación, pero esta causa sería la responsable de menos casos de los que se tiene conciencia que ocurre día a día en los paritorios.
Otras veces se parcheará. No suele ser frecuente. Puede ocurrir. La mayoría de las veces, yo he comprobado que aumentando la dosis o cambiando a un fármaco con más propiedades difusoras (lincaína), se puede corregir también el problema.
Y, si a pesar de todo, no funciona, hay que retirar el catéter y poner otro.
Y aquí tenemos la segunda cosa que teníamos en el tintero.
¿Por qué no se pone un segundo catéter? Porque si estamos inseguros del primer catéter, imagínate de poner un segundo.
Si yo no sé hacer paella y me sale una bien sólo de vez en cuando, cuando me saliera una mal y me pidieran los clientes que repitiera, los convencería como fuera para ponerles un plato de pescado o de carne y que se olvidaran de la paella.
Quizá este sea el motivo de no poner segundos catéteres en el parto.
Ya escribí una vez una entrada sobre mi opiníón de que el número de Segundos Catéteres que se pusieran en un Servicio de Anestesia, podría considerarse como un indicador de calidad de la atención anestésica de un hospital. Y lo sigo creyendo.
No me gusta dar escusas a las pacientes cuando, a pesar de poner todo mi empeño, ha tenido dolor en el parto y yo era el responsable de su atención. Lo único que hago en esos casos es pedirle perdón.

Las fotos son propiedad de Ayuntamiento de Granada.
http://www.granada.org/inet/wfotos.nsf/wwalias/EE190425486146E6C1256E2F007BAE09?opendocument

23 comentarios:

Martuka dijo...

Muchas gracias!!!!
La verdad es que la primera vez, me metiron un monton de medicación y no consiguieron nada, solo dormirme media pierna, del muslo para abajo, esta vez la pobre chica, que tengo que decir que se portó genial y me lo hizo muy bien, pues me lo puso, me metió una vez la medicación y al ver que no me quitaba nada de dolor me dijo que no podía hacer nada más y que se iba..... no te puedes imaginar mi cara...pero bueno simplemente me resigné y parí otra vez la antigua usanza jejeje.

MiAnestesista dijo...

Martuka: A la tercera va la vencida. Que por tí no quede...
Un beso fuerte.

Martuka dijo...

jajajaja, ya sabes que quiero tener 3 hijos, y el otro día me decían, pues en el siguiente no pedirás ya la epi, no? y me lo pensé un momento y mira si que la pediré, si no me hace nada, pues me quedo igual que estaba y si me hace efecto por un casual, pues aprenderé que es un parto sin dolor... como decía mi madre, el no ya lo tienes.

Anónimo dijo...

Hola Doctor: Siempre le leo y esta vez le voy a comentar: En mi primer embarazo me pusieron la epidural pero solo se me durmió la pierna derecha, aumentaron la dosis de medicamento, entonces se me durmió la parte derecha del cuerpo y hasta se me cerró el ojo derecho... decidieron sacarme el cateter y volver a ponerlo, tampoco funcionó y volvieron a sacarlo y ponerlo una tercera vez.. en fin al final fue un cesárea y acabaron durmiéndome entera... ufffffff realmente tengo un mal recuerdo horroroso. Eso que el parto fue en la clínica sagrada familia de Bcn, que en principio es una muy buena clínica y el anestesista tampoco era ningún jovenzuelo.
El caso es que estoy a punto de tener otro bebé y me da mucho miedo.. espero que esta vez vaya mejor.
ME gusta mucho su blog!
Marta

MiAnestesista dijo...

Martuka: ¿Cómo podemos hacer para que te pueda atender en el tercero?
No te prometo nada, pero podríamos intentarlo.
Marta: Espero que esta vez todo vaya mejor. Si tienes la oportunidad, intenta conocer al anestesista o al equipo de anestesia que puede atenderte. Una charla con él puede tranquilizarte bastante. Normalmente, en el seguimiento de la epidural que realizamos durante el parto se puede ir viendo el efecto que te está haciendo y, con tiempo suficiente, saber si todo va bien o hay que modificar la técnica. Si ya conoces al anestesista, le puedes proponer una intradural en caso de cesárea. Son más predecibles que la epidural y estarás despierta y viendo nacer a tu niño sin ninguna molestia.
La intradural suave, de la que ya he hablado en otra entrada, también se puede utilizar en la última fase del parto para quitarte todos los dolores y que puedas colaborar en el expulsivo. ¡Ánimo!.
¿Va a ser niño o niña?

marta dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Elvia dijo...

Hola Doctor, yo tuve una experiencia terrible con la epidural; cuando era niña tuve una caía y siempre me ha dolido la espalda además me truena, el día de mi cesárea la epidural no me hizo efecto, gritaba de dolor y suplicaba que me pusieran más pero los Médicos se negaron, decìan que eran mis nervios pero no... yo sentía un dolor indescriptible,incluso perdí el conocimiento. Juré nunca tener más hijos pues por esa causa me sumí en una depresión,fue un trauma enorme pero ahora mi hijo quiere un hermanito y yo también quiero tener otro bebé pero quiero saber que me tienen que hacer para no sufrir ese tormento de nuevo. Leí sobre la anestesia general pero dicen que es muy peligrosa. Espero sus comentarios

Anónimo dijo...

Buenas noches, en mi caso me aplicaron la epidural para la cesárea,y cuando el medico inicio la cirugía sentía como cuando te cortas con una maquina de afeitar,le dije a los médicos estoy sintiendo y me aplicaron anestesia general,mala experiencia que me genero un trauma al pensar en tener otro bebe.
excelente blog.
gracias.

Unknown dijo...

En mis 2 partos la epidural fue un exito, yo tuve a mis 2 hijas en una clinica privada y los anestecistas eran una eminencia, me pusieron la epidural perfectamente. De la.primera no notaba las contracciones ni podia mover las piernas (osea no note.nada.de.dolor) y de la segunda (nacio hace 1 mes) notaba molestia pero no dolor, yo sabia.perfectamente cuando tenia que empujar y note como mi niña iba saliendo poco a poco sin sentir ningun dolor. Mi pregunta es, porque en la seguridad social hay mas personss que dicen haber sentido mucho dolor y que la.epidural. no.hizo su efecto y en las clinicas privadas no.sufres tanto y el exito de que la.epidural.haga su efecto es mayor????

Lavidaesinjusta dijo...

Hola doctor
Saludos desde españa
Quisiera hacerle una pregunta sobre algo que me pasó con la epidural en mis dos partos,sigue esta entrada aun? Gracias

Lavidaesinjusta dijo...

Hola doctor
Saludos desde españa
Quisiera hacerle una pregunta sobre algo que me pasó con la epidural en mis dos partos,sigue esta entrada aun? Gracias

Amyamy farfan dijo...

hola..mi hijito ya tiene 2 años 4 meses pero yo tambien senti absolitamente todo
.desde q me cortaron como sacaron a mi bb y suturaron..llore de dolor toda la cesarea fue horrible..ahora estoy gestando de 3 meses y l verdad ain tengo ese miedo..tambien me dijeron q fue por los nervios q no me cogio la anestesia..q puedo hacer para no sentir ese dolor..espero su rpta.gracias

MiAnestesista dijo...

Los nervios no influyen en los resultados de una anestesia. Si el bloqueo es adecuado, no tiene que haber ningún dolor. Aunque algunas veces, muy, muy pocas el bloqueo no es efectivo. Entre las causas más frecuentes es que puede haber lotes de medicación que no tengan efecto ninguno. Es como si en vez de anestésico, se inyectara agua (como si en vez de vinagre, echaras agua en una ensalada). Normalmente siempre se comprueba que el anestésico ha hecho su efecto cuando pasan 5 minutos después de poner la dosis. En caso de que veamos que no se está obteniendo el efecto adecuado, se repitiría la técnica con otra ampolla distinta de medicación, de otro lote. El objetivo final es que la paciente no tenga dolor (que la ensalada tenga el sabor que queremos darle). Tienes que tener la confianza de que no tiene por qué volver a repetirse la misma situación. Siempre puedes hablar con el anestesista que te atienda para contarle lo que te ocurrió y evitar que vuelva a ocurrir. Seguro que vas a tener un parto que te hará olvidar el mal rato anterior. Eso te deseo.

Unknown dijo...

Buscando respuestas a mi pregunta de pq la epidural que me pusieron en mi parto dejó de hacerme efecto encontré este blog que me ha parecido interesante leer. Cuando me pusieron la epidural me hizo efecto una media hora,después empecé a notar las contracciones exactamente igual de fuertes y dolores que antes de ponermela. Recuero escuchar que me estaban poniendo dos "bolos"màs de anestesia,pero al preguntar pq no me hacían efecto me dijeron que se habian quedado algunas lagunas en mi cuerpo a dnd no llegaba la anestesia...justamente dnd tenia el dolor de contracciones en la parte derecha del útero. También recuerdo que fue un infierno cuando les pedía agua y me decian que no podia beber por la anestesia.Solo me daban una gasa mojada y parecia un martirio.Pq no me hacía efecto la epidural?pq no podia tomar agua? Tb me dijeron que las pulsaciones de mi hija se estaban muy bajas supuestamente debido a la anestesia.Nunca encontré la respuesta a estas cosas. Ahora estoy embarazada de nuevo y me crea miedo pensar en el parto. En el anterior estuve 12 horas.Incluyendo hemorragia y útero que no volvía a su sitio. Me gustaria no ponerme la epi en el siguiente.Podria pasar de nuevo que no hiciera el efecto?muchas gracias por la atención

MiAnestesista dijo...

Cuando pongo una epidural y la paciente sigue teniendo dolor, prefiero colocar otro nuevo catéter. Antes de cambiarlo hay que combrobar que no es problema de que el volumen administrado es pequeño (suelo administrar un bolo con más volumen) o que el catéter está demasiado lateralizado (que al introducirlo, la punta se ha alejado de la línea media) por lo que está indicado retirar un poco el catéter y administrar otra dosis. Si nada de esto es eficaz, es preferible colocar un segundo catéter. Sólo una vez he tenido que colocar un tercer catéter para controlar los dolores de un parto. Cuando un catéter está en su sitio SIEMPRE ES EFECTIVO. En cuanto a no tomar agua es porque puede haber problemas de vómitos y de aspiración de esos vómitos. A las parturientas se les puede enjuagar la boca sin problemas. Las necesidades de líquidos de la parturienta se suelen administrar a través de los sueros intravenosos. Cuando una paciente tienen la boca excesivamente seca , puede ser que el motivo es que se le haya tenido que administrar algún medicamento que produce sequedad de boca, como la atropina. Por otra parte, hay muchos motivos para que el parto sea una experiencia gratificante, con o sin epidural. Enhorabuena por tu embarazo y espero que tengas un feliz día de parto.

Anónimo dijo...

Hola doctor, yo tengo una duda, al momento de colocarme la anestesia yo sentí el piquete pero al momento de voltearme sentí como comenzaba a temblar y no podía ver bien, ni hablar muy bien, sentía como convulsiones y no podía parar de gritar y llorar, al momento de abrirme yo sentí todo, fue un dolor horrible, yo estaba semi consciente, también me dijeron que yo tuve la culpa por mis nervios pero yo siento que no fue eso, ahorita quiero tener otro bebe pero me da mucho miedo que me pase lo mismo, espero me pueda responder.

MiAnestesista dijo...

Te aconsejo que hables con el anestesiólogo que te vaya a tratar y le puedas comentar tu experiencia y tus dudas. No es frecuente que te vuelva a ocurrir lo que cuentas. Los escalofríos los he visto en algunas ocasiones y es un efecto que se relaciona con la medicación epidural. Posiblemente te pusieron alguna medicación con la finalidad de sedarte y por eso recuerdas que no pudieras hablar o ver bien. Lo que no es normal es que sintieras dolor. Algunas veces los cirujanos no esperan el tiempo suficiente a que la epidural haga efecto, otras veces hay que volver a colocar el catéter. Lo que tengo claro es que no hay que echarle nunca la culpa a la paciente. Espero y deseo que tengas mejor experiencia esta vez. Un saludo.

Dathne huayzará mansilla dijo...

Yo tube a mis dos hijos por cesárea, en la primera que fue en el 2013 me pusieron la anestesia en la columna la cual dolió mucho luego cuando me Estaban cortando sentí todo y pedía que paren ya que el dolor era horrible ellos continuaron lo cual solo se me desvanecía la visión y caía en sueño pero no me dejaron dormir..
En mi segunda cesárea que fue en el 2017 atendida en otro hospital por miedo a lo que me sucedió en el primer hospital el dolor de la anestesia en la columna fue mínima pero cuando me cortaron volví a sentir todo, sentía como si me arrancarán el ombligo por dentro, gritaba de dolor y les decía que me dolía que pareno, esta vez la anestesiologa paro la operación me puso una mascarilla y no se que mas porque luego caí en un sueño profundo que cuando desperté ya había terminado la operación estaba reposando

Agus Cocca dijo...

A mí me pasó lo mismo era ese dolor que parece que te arrancan el ombligo fue horrible .. ojalá esta vez sea diferente ... A alguien le pasó de sufrir en el primero y no en el segundo? Que comparta su experiencia por favor ! Yo tarde 11 años en decidirme pasar de nuevo x eso pero ahora ya esta lo voy a superar

MiAnestesista dijo...

Cuando la anestesia es efectiva no tiene porqué doler nada. Algunas veces no se espera el tiempo suficiente a que la medicación epidural haga efecto y sólo sería cuestión de esperar. En aquellos casos en que sea urgente realizar la cesárea y no hay tiempo, se duerme a la paciente, preferentemente con una medicación de corta duración, para que la madre puede tener contacto con su hijo. En las cesáreas programadas, en las que no hay urgencias, es más difícil que se presenta esta ausencia de analgesia. En algunos casos, sobre todo en cesáreas de larga duración, antes de empezar a coser, los ginecólogos hacen una exploración de la cavidad peritoneal para quitar posibles coágulos y si éstos se encuentran en la zona alta, puede ser que se haya pasado el efecto de la anestesia en esta zona alta y puede molestar. Suele durar poco y, en caso que se precise una exploración más prolongada, también se duerme a la paciente antes de continuar. No se trata de hacer sufrir a nadie, ni de que pase un mal rato. En la mayoría de las cesáreas, la madre está despierta y puede disfrutar del momento del nacimiento de su hijo y, en nuestro hospital, compartir ese momento con el padre o con el familiar que ella elija.

Laura ^_^ dijo...

Quisiera preguntarle si hay a quien la epidural, o la anestesia en general, le sienta mal.
Mi primer hijo nació en 2012. Fue provocado y tras pasar muchos dolores me pusieron la epidural. De repente empecé a notar un hormigueo en la mano izquierda, lego el brazo y cuando me quise dar cuenta sentía como si mi cara fuera de cera fundida. Se me caía el labio, el ojo, la nariz y empecé a sentir ahogo. No podía respirar, me intentaron hacer empujar pero no sentía nada más que falta de aire. Era como un pez fuera del agua. Avisaron al jefe de anestesia del hospital y me inyecto algo en el catéter. Una enfermera me daba aire de forma manual con una especie de pera que iba apretando, mientras intentaban sacar al niño con una ventosa. Como no podían, usaron fórceps pero el crío no salía. En ese momento perdí la consciencia (creí que iba a morir). Segundos más tarde recuperé el espíritu y el mismo anestesista subió a la camilla tras mi hombro izquierdo. Con el brazo empujó mi barriga hacia abajo y con ayuda de unas espátulas y los fórceps, alumbré. Estuve 2 días como enortada. Y tras unas horas tenía unos dolores terribles en el coxis (tardé 2 meses en poder andar bien).
Tras la experiencia me juré no tener más hijos (nadie me vino a ver no me pregunto cómo estaba y en el informe de parto no se reflejó nada de lo que sucedió, ni siquiera el uso de los fórceps).
4 años después, me quedé embarazada de nuevo. Como tenía miedo, cambié de equipo médico y concerté una visita previa con la anestesista que me iba a asistir. Me explicó cuál era el proceso y cuán segura era la peri.
El día del parto llegó en junio de 2017 (de nuevo inducido). A las 3 horas sentía muchos dolores y pedí anestesia. La primera hora todo iba genial, pero La bebé no bajaba. El efecto enpezó a ser difuso y solo se quedó dormido el pie izquierdo y el muslo. Tras 3 horas más y con un desgarro perineal completo, mi hija vino al mundo. Sentí todo el parto, el dolor me mataba pero me resigné. Me dijeron que había hecho una epidural parcheada. Aunque la recuperación fue mucho más rápida que con el anterior, siempre me he preguntado si lo que la anestesista me dijo era cierto. Me comentó que yo tenía u tabique en la espalda y que se me iba la epidural al lado izquierdo.m, pero yo sigo pensando que es que no me sienta bien la anestesia. Es esto posible!?

MiAnestesista dijo...

En primer lugar quiero decirte que lamento que hayas tenido esas malas experiencias durante el parto y que hayan sido provocadas por influencia de la anestesia. En el primer parto lo más seguro es que hubiera una extensión inapropiada de la anestesia que se conoce con anestesia subdural. El hecho es que al introducir el catéter, se aloja en el espacio correcto pero parece que parte de la anestesia se introduce en el interior de la duramadre, pero en su vertiente más externa y esto hace que difunda hacia arriba provocando una anestesia más intensa y más extensa, llegando el bloqueo a zonas más superiores. No llega a ser una anestsia raquídea o intradural ( que es cuando la medicación se introduce deliberadamente directamente en el líquido cefalorraquídeo) pero se comporta de forma parecida, aunque la mayoría de los casos, como fue el tuyo, sólo se limita a un solo lado. Esta extensión puede provocar esta falta de aire que cuentas y la necesidad de ayudarte en la ventilación y, en ocasiones, terminan en una anestesia general. En tu segundo parto lo que ocurrió es una lateralización de la anestesia. En la mayoría de los casos hay que retirar un poco el catéter para intentar que se centre más en el espacio epidural y haga un efecto más homogéneo la administración de las siguientes dosis. Cuando esto no consigue mejorar el resultado, yo suelo retirar el catéter y colocar otro. Pero tiene razón tu anestesista en que en algunos pacientes existe un tabique en el espacio epidural que separa en dos este espacio y hace imposible que el medicamento se difunda bien. La duramadre está sostenida por una especie de pestañas y en alguna ocasión están tan agrupadas que forman un tabique. No es lo más frecuente, pero explica los casos en que varios intentos de colocación del catéter producen siempre un bloqueo de sólo una parte de lo que queremos bloquear. Estas explicaciones no van a hacerte olvidar los malos ratos que viviste, pero pueden hacerte disminuir el temor para afrontar un nuevo embarazo con epidural, tanto tuyo como de alguún familiar o conocido. Tengo por seguro que los profesionales que te atendieron intentaron siempre hacerlo lo mejor posible. En tu caso, por la utilización de instrumental para poder ayudar a nacer a tus hijos, hubieran sido necesario siempre hacerlo con la ayuda de un anestesista y eligieron, de entrada, la técnica que es más segura y con menos índice de complicaciones. A los anestesistas nos gusta ayudar y pasar desapercibidos. Siento que hayss tenido malas experiencias, que no tienen por qué volver a repetirse. Espero que no pierdas la confianza en nuestro trabajo.

Laura ^_^ dijo...

Gracias! Llevo 5 años buscando una respuesta que me libere del pequeño (o gran) trauma que tengo. Ahora ya si prometo cerrar la fábrica de bebés! 😅

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