martes, 29 de diciembre de 2009

Medicina Privada y Vida Privada: Los Celos


¿Mujeres o gatas?. Mi mujer es una Santa. Pero ultimamente me siento engañado.

El trabajo en la medicina privada es muy esclavo. No tienes horas. No sabes que vas a tener un día libre hasta que el día se ha acabado. Hay veces que juntas un día con otro. Sales de tu casa un día a las 7 de la mañana y vuelves a las 42 horas sin haber comido ni bebido como una persona normal. Hasta me paró una vez un control de la Guardia Civil volviendo en la madrugada de un día y medio de parto y me hicieron un control de alcoholemia. Tras el soplo de rigor, los uniformados, tras ver el 0.0 me preguntaron:
-"¿Ha bebido usted algo?"
-"Nada, señor agente, nada. Ni tampoco he comido, por si le interesa..."
Y por lo menos ves a los del tricornio preocupados por tí. Alguien con quien hablar a esas horas de la noche. Porque llegas a tu casa y el único que te dedica un gesto amable es el perro.
Te pueden llamar a mitad de la madrugada para un parto y te llevas toda la noche fuera y vuelves a casa y te acuestas sin hacer ruido para no despertar a tu media naranja porque el día siguiente nos espera un viaje y cuando suena el despertador y tardas en levantarte y te preguntan:
-"¿No te piensas levantar?" - por favor, léanlo con un tono de mucho cariño, no se confundan.
-"Es que no he dormido mucho...." - balbuceas con mucho trabajo
-"¡Bonito día eliges para no dormir...!"- ya digo, léanlo con tono de cariño, de mucho carino.
-"Es que ha tardado en dar a luz la señora..."
-"¡Ah!¿pero has tenido un parto?..."
Y es que a veces quizá sea mejor ser un poco más ruidoso al acostarse...

Pero a lo que iba, la privada tiene mucho sacrificio. Y tu Santa aguanta y aguanta y aguanta... Pero hay veces que se relajan las querencias. Llegas tarde a casa y antes de decir lo cansado que vienes, se adelantan y te dicen:
-"¡Qué día más malo he tenido!¿No te importaría prepararte tu la cena?"
Y qué vas a hacer. Elegiste la profesión de médico por tu voluntad de servicio. Si eres capaz de hacer todo por los demás, ¿no lo vas a hacer en tu propia casa?. Sobre todo porque si no lo haces tú, nadie lo hace nadie por tí.

Y llega un día en que estás ya acostumbrado a esas relajaciones y te van pareciendo hasta normales.

Pero...
Siempre hay un pero. Un día empiezan a cambiar las costumbre. Donde antes había cansancio para atenderte, parece que hay mucho interés en preocuparse por otro. Si a tí no te preparaban ninguna comida, ves como se desviven por que "el otro" no pase hambre. Cuando los domingos amanecía a las 10 ó a las 11, se pone el despertador para levantarse temprano e ir a su encuentro...

Y lo malo es que cuando ella no lo hace, me manda a mí.

¿Queréis conocer al personaje? ¿Queréis saber cuál es el motivo de mis celos? No tiene nombre...



Sí. Es esta gatita.
Un día se acercó a la puerta de la consulta y es tan zalamera que supo ganarse la atención de todos. Empezó mi mujer. "Que mira que carita tiene. Que mira qué cariñosa. Que mira cómo agradece las caricias. Que me espera todas las mañanas. Que me acompaña hasta el final de la calle".


"Que cuando te espero en la puerta del hospital se me sube al coche para esperarte".



"Que está muy faltita de caricias"



"Que esto...."



" ... que lo otro ..."



" ... y que lo otro"



Y yo sigo haciéndome la comida cuando llego tarde a casa. Y nadie me habla cuando llego por la noche y están viendo la tele ("Espera un momento que está en lo más interesante"). Y se acuestan temprano. Para dormir ("Mañana hay que levantarse temprano para dar de comer a la gatita").
¿Creéis que tengo motivo de estar preocupado?. ¿Debo estar celoso?. En esta época de crisis ¿debo admitir el trío antes de quedarme solo?.
¿Es mejor que me traiga la gatita a casa?
¿Qué nombre le ponemos?
Mi vida es una eterna duda.

lunes, 21 de diciembre de 2009

¡Maldito dolor de cabeza!¡Maldita epidural!


Que con algunas epidurales vemos dolor de cabeza, es cierto. Que el dolor de cabeza puede llegar a ser insufrible, una gran verdad. Que el paciente sólo quiere estar en su cama acostado porque levantado el dolor es inhumano, también. Que, algunas veces, lo peor son los vómitos, las náuseas, el rayo de sol que da en tus ojos y hace que la cabeza te estalle, no tiene ninguna duda. Que en algunas intervenciones los pacientes lo sobrellevan bien, no se puede decir que sea mentira. Que las miradas más asesinas que puede recibir una anestesista son las de una madre recién parida que no puede apretar a su niño en sus brazos porque el anestesista le ha echado a perder el día más bonito de su vida, es una verdad que no tiene contestación. Pero ...

También es verdad que el dolor de cabeza que se relaciona con la epidural se presenta muy raramente. Que cuando se presenta en cualquier intervención es un hecho anecdótico. Pero si lo hace alrededor del parto, entonces, la paciente que lo sufre, lo pasa tan mal, que se lo cuenta a todo el mundo y, por eso, parece que es muy frecuente, muy frecuente, muy frecuente. Pero no nos llevemos a engaño. No todo el mundo tiene una amiga o una vecina o una compañera de trabajo a la que le pusieron la epidural para el parto y tuvo un dolor de cabeza inhumano. Ni nadie puede afirmar que todos los dolores de cabeza después de un parto son por la epidural.

-"Doctor Palacio, lo está buscando la secretaria".
Tere es la Secretaria de Anestesia del Clínico. Quizá fuera ya secretaria de anestesia antes de que existiera el Servicio, porque es lo más firme, más constante y más sólido del Servicio de Anestesia. Tere me estaba buscando después de una tormentosa guardia.
En el Hospital San Cecilio, en el tiempo en que yo estuve, las guardias de anestesia las hacíamos SuperHéroes, gente seleccionada con criterios exclusivos, que eran aclamados por todos los servicios de cirugía habidos y por haber y que nos perseguían a todas horas y por todos los lugares, reclamando que salváramos a la humanidad. En aquel Hospital supe que el trabajo no tiene límites, que el esfuerzo no es agotador, siempre hay algo que puedas hacer después de creerte realmente aplastado. Las guardias eran de 24 horas y duraban 24 horas, es decir 1440 minutos, de los que no se paraba ninguno de los 86.400 segundos transcurridos.
Llegué arrastrándome a la Secretaría para preguntar el motivo del requerimiento.
-"La paciente de la cesárea de la guardia de ayer, que tiene una meningitis. Que el ginecólogo ha ido a verla y dice que le quites el catéter epidural, que ya está cansado de las complicaciones del catéter en las cesáreas"- Así es Tere, en dos frases está explicado todo el problema, ¿para qué malgastar más palabras?.
Tenía al residente al lado y fuimos repasando por el camino.
La punción había sido seca (llamamos punción húmeda cuando se toca duramadre y sale LCR, lo que condiciona un boquetito que es responsable del dolor de cabeza hasta que el agujerito se cierra espontáneamente). Se había colocado una epidural para una inducción que había acabado en una cesárea. Se había administrado las dosis según protocolo. Una dosis de prueba en el momento de la colocación del catéter, se había dejado la máquina de perfusión (ACP: analgesia controlada por el paciente) para que la paciente se administrara las dosis analgésicas cuando apretaba el dolor... La paciente no se había quejado de dolor de cabeza en ningún momento. Y cuando se decidió la cesárea al mediodía, se administraron dos dosis de anestésico local, más concentradas, para producir anestesia. Todo bien. La cesárea perfecta. Bloqueo completo. Ningún dolor. Ninguna complicación. La paciente estuvo en reanimación el tiempo oportuno y pasó a planta en el cambio de turno de la noche, por lo que pudo disfrutar de su pequeña.

En el ascensor, el residente me recomendó:
-"Le quitamos el catéter y asunto terminado".
Lo tuve que mirar extrañado porque continuó diciendo...
-"El catéter lo une al Servicio de Anestesia. Se quita el catéter y el paciente es de Ginecología".
No era mala idea. Pero, ¿dónde quedaría nuestro prestigio...?
Nos vestimos de Capitán Trueno y fuimos a defender nuestro orgullo.
Más bien pareceríamos lo que quedó del Tercio de Flandes cuando nos pegaban en todos los frentes, pero, con orgullo, con mucho orgullo...

Llegamos a la habitación. Saco la espada de su funda, la coloco a mi lado y me apoyo en ella. Observo el campo de batalla. La paciente en la cama. El cuello recto. Le costaba trabajo saludarnos. La familia echando fuego por los ojos.
-"Pueden salirse los familiares, por favor".
Se oye el ruido de las navajas cerrándose (o abriéndose) y los familiares van saliendo uno a uno.
-"Se puede quedar el marido".
Las abuelas se palmean el puñal en el liguero al pasar a mi lado. Mensaje entendido.
-"Si esto de la epidural..."-le dice una a la otra.
-"Es lo que yo digo..."- le contesta la consuegra.

-"Vamos a explorarla exhaustivamente...."-le digo al marido.
-"Cuando llegó a la habitación no le dolía la cabeza, pero desde el amanecer el dolor es insoportable. Sobre todo el cuello"-trata de explicarme él- "El dolor no se le calma ni acostada siquiera. No tiene ganas de nada."
Pero a mí me sigue pareciendo que es un dolor algo especial. No se localiza en nuca y no se irradia a las órbitas de los ojos. No se acompaña de náuseas, ni vómitos. No aumenta al levantarse. No se incrementa con la luz. Le molestan las voces, pero es que está cansada. El residente me confirma que la exploración neurológica es normal, pero que le ha econtrado una intensa rigidez de nuca.
No sé que decirle, pero no hay argumentos para descartar que la causa sea la epidural. Algunas veces se ha visto tras una punción aparentemente seca (migraciones de catéter, perforaciones con epidural complaciente...).
-"¿Vamos a iniciar tratamiento de cefalea postpunción...?"-me propone el residente.
-"¿Le van a quitar el catéter?"-el marido, ¿un ruego o una amenaza?.
-"¿Te duele la herida?"-me intereso por la paciente.
-"Le he estado dando a la maquinita del dolor unas cuantas veces y la verdad es que no me duele"
-"¿Puedes mover las piernas?"
-"Perfectamente".
No coincidía con un catéter que migra, pero no sabía que decirles. Estaba a cuadros. ¿Cómo ganaba tiempo...?
-"¿Y tu niña, como está?, ¿sigue tan guapa?"
-"¿Verdad que es bonita?¡Qué guapa es!¡La he tenido toda la noche a mi lado, sujentándola, apretándola con el brazo contra mi corazón!"
¡Acabáramos!
Si los guionistas del Doctor House me hubieran visto en ese momento, seguro que hubieran hecho un capítulo con este caso.
La paciente llega por la noche. Pide a su niña. Se la ponen al lado. La sujeta con el brazo y se la acomoda junto al pecho, sobre el hombro. Toda la noche mirándola. Tan guapa. Tan tranquila que ha estado la criatura, que ni ha llorado. La mamá no se ha movido en toda la noche, mirándola y remirándola. Las enfermeras se la quitaron al amanecer para lavarla un poquito y le dió tanta pena. Y, que como estaba tan cansada se quedó dormida. Cuando se despertó vino ese dolor de cabeza tan grande, que no ha podido aguantarse. Que le empezó por el cuello. Que se lo dijo a su ginecólogo. Que el ginecólogo lo tenía muy claro. "Eso es de la epidural". Que su familia lo ha confirmado y que quiere que se lo resuelva YA.
Que eso...
Que es una tortícolis. Sí, sí, una tortícolis. Nada que ver con la epidural.
El Capitán Trueno mira a Crispín y le dice:
-"Otra batalla ganada"-la espada al cinto. Las manos reposando sobre la empuñadura.
Crispin le contesta:
-"Mi Capitán, el ojo del amo engorda al caballo".
-"Que..., mi querido Crispín, que ya sabes lo que insisto con la visita postoperatoria".

Al día siguiente, cuando entré en la habitación, las abuelas tenían ya cara de abuelas. No hubo ruido de facas. Un par de besos cada una.
-"¿Verdad que es bonita la niña?"-me pregunta la madre de ella-"Igual que mi niña al nacer"
-"Qué bonitos salen con la epidural..., a mí me recuerda a mi niño, es clavaíco. Y lo a gusto que está la madre, que ya no le duele ná"- dice la madre de él.

Por supuesto, le dejé el catéter.

martes, 15 de diciembre de 2009

A cantar tocan: ¿Sabéis el Villancico de la Burra?


Hacia Interné va una panda
Rin, Rin, yo me hago una entrada, tu te haces un post
Dame un meneito, yo te daré dos
Que tiene mucha mandanga

Empiezan muy tempranito
Rin, Rin, ¿Qué contará hoy el maño?, ¿qué dirá Mayol?
¿Qué pensará el Garfio?, ¿qué respondo yo?
¡Me tienen enganchadito!


"¡María, María!", "¡Esperaté un poquito,
le contesto a Rafa y lavo a Jesusito!".
"¡Vaya con la vaca, y el burro el pesao
Que menean el rabo y tiran el teclao!"


Todo el día conectado
Rin, Rin, Ahora viene Berni, ¿donde está Lulú?,
Estará con Juana, ¡si lo dices tú!
El medex estaba acostado

Y así se pasan los días
Rin, Rin, Que estamos a lunes, el viernes ya está ahí
Que no, que hoy es martes, no me hagas sufrí
Entre penas y alegrías


Doctora Jomeini, haga usted el favor
No se ría usted tanto con ese pastor
Doctora Pediatra, mucho cuidaito
Que con tanta risa, despierta al niñito.


Y estoy muy agradecido
Rin, rin, Saludos a Gangas, Sophie y Banquerí
Emtochka y Victoria, JPR y Grasieterí
A todos los que me han leído

Para mi es un gran orgullo
Rin, Rin, Cógete un pestiño, bébete un anís
Tócate el pandero, vente para aquí.
Que a mi blog lo hagas tuyo 


Todos los blogueros, tengan mucha paz
Y Felices Fiestas, Feliz Navidad
Una gran familia, gracias a la red
¡Que vivan los modem!, ¡que viva Interné!.


Felices Fiestas a todos

P.D.: Mira que lo he intentado, pero no ha habido forma de meter al Mapache en el Portal.
Martuka, un beso y, si acaso, feliz epidural.
Emilienko, Daniel, Melusina, Miguel, Dr Zamuro, Bea, feliz año 2010.

domingo, 13 de diciembre de 2009

Grandes Hitos: Freud traficante de droga en Viena


Yo no creo en la vocación. No me imagino en la edad de piedra a un homo sapiens diciéndole a su padre en una noche de luna llena mientras comparten un corzo recién asado en una hoguera: "Papá yo lo que de verdad quiero ser es astronauta". Uno nace con una vocación de servicio, es decir, con ganas de trabajar, o nace con ganas de rascarse el ombligo o de que los demás trabajen para tí. Quizá eso sea la vocación.
Pero de Carl Koller, todo el mundo que lo conoció de pequeño sabía que se entretenía jugando con los ojos de los animales.
-¿Qué has traido hoy para comer mamá?
-Voy a hacer sopa de pescado
-¿Te han dado las cabezas?
Y su madre, horrorizada, sabía que su hijo iba a ser feliz esa tarde.

Por eso, en el barrio judio de Viena nadie se extrañó de que el niño quisiera ser oftalmólogo. Ya de estudiante frecuentaba consultas de oftalmología, donde destacaba como un buen ayudante.
Carl asistió con verdadera esperanza al nacimiento de la anestesia general, porque parecía que iba a darle alas al desarrollo de la cirugía del ojo, que en aquel tiempo se hacía normalmente con el paciente despierto y gritando. Pero ni el cloroformo, ni el éter fueron la solución. Tarde tras tarde se desesperaba de los malos resultados de la anestesia. Tarde tras tarde escuchaba las discusiones del cirujano con el anestesista porque le robaba el campo quirúrgico. Las suturas no eran tan finas como sería necesario para cerrar las incisiones de los tejidos del ojo y las heridas no cerraban bien. Si a ésto se unían los vómitos postoperatorios por culpa de la anestesia, la desesperanza le hacía pensar que debería buscar otro futuro menos ingrato.
Junto con algún compañero avispado, lo intentaron todo. La morfina se estaba consolidando como un buen fármaco para quitar el dolor. Pues bien, gotas oculares de morfina. Pero nada, nuevo fracaso. Diluyeron todo lo que tenían entre manos: hidrato de cloral, el mismo éter... y tarde tras tarde veía que la ceguera podía ser un enemigo invencible.
Pasando un día delante de un café de Viena vió a su amigo Sigmund Freud y se acercó a él para consolarse. Ser amigo de Freud significaba poder hacer una consulta de psiquiatría gratis con el mejor loquero del momento. Pero Freud estaba ultimamente un poco raro. Estaba haciendo un estudio sobre un estimulante cerebral, una sustancia que él consideraba muy interesante y que aplicaba a todo. Nada más sentarse Freud le soltó a bocajarro:
-¿Conoces la Cocaína?
Qué tarde más pesada. No pudo contarle nada. Ni consulta de psiquiatría, ni siquiera desahogo. Y además, al terminar el café, su amigo Sigmund le pasó un sobrecillo con un poco de ese polvillo blanco. Tal como lo recibió, lo metió en su bolsillo.
-Adios, Sigmund.
-Adios, Carl.
Esa tarde hacía frío y él no había salido suficientemente abrigado. Así que se metió las manos en los bolsillos y estuvo jugueteando con el sobrecito hasta que llegó a su casa. Abrió la puerta, colgó la chaqueta en una percha que había justo en la entrada y sacó la papelina del bolsillo. Cuando la fue a abrir sobre un vidrio de cristal que tenía en la mesa donde experimentaba con un amigo, se dió cuenta de que estaba vacío. Trajo la chaqueta y estuvo sacando todo el polvillo que pudo. Se sacudió las manos sobre el lavabo que había junto a la mesa y antes de coger el jabón, chupó inconscietemente uno de los dedos que estaba más lleno del polvo blanco. Mientras se lavaba las manos notó cómo se entumecía la lengua. En ese momento, empezó a darse cuenta que podía estar cerca de poder cumplir su vocación.
Cogió un poco de polvo y le añadió un poco de agua para preparar una dilución. En ese momento llamaron a la puerta.
-Pasa Gustav, está abierto. Entra rápido que me tienes que ayudar.
Gustav Gartner era un amigo de Carl con el que compartía tardes de experimentación.
-¿Qué nos toca hoy?
-Prepara a la conejita Bea que vamos a probar una cosa nueva.
Probaron con la conejita, con un perro, con una rana que tenían en un terrareo y uno tras otro fueron comprobando que efectivamente, tras echarle unas gotitas, ninguno de ellos cerraba el ojo cuando le estimulaban con cualquier objeto.
-Ahora, la prueba definitiva.
-Estás loco Carl.
Se sentó en una silla cerca de la ventana, se abrió los párpados con sus propias manos y le dijo a Gustav:
-¡Adelante!
Gustav echó las pocas gotas que restaban en el tubo de ensayo.
-Y ahora toma - y le ofreció un alfiler para que hiciera la prueba definitiva.

Carl Koller no pudo asistir al congreso de Heidelberg de la German Ophthalmologists el 15 de setiembre de 1884 porque era un interno, pero el amigo que leyó su artículo en este congreso, ya le habló de la gran aceptación que había tenido su comunicación. En menos de un año se publicaron más de 100 trabajos en que la cocaína demostraba su utilidad en la cirugía ocular.

A pesar del éxito de su descubrimiento, el antisemitismo impidió que Carl pudiera ejercer en Viena. Terminó sus estudios en Holanda y Gran Bretaña y ejerció en la ciudad de Nueva York hasta el final de su vida en la especialidad que tanto amaba. Carl Koller fue un gran oftalmólogo.

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

martes, 8 de diciembre de 2009

Grandes Hitos: Pearl Harbour


Hay guardias malas, pero ninguna puede compararse con la que tuvieron que sufrir los anestesistas que se levantaron el día 7 de diciembre de 1941 con el busca o el walkie-talkie en la mano. ¿Cómo eran los anestesistas de entonces?¿Qué medicación tenían en el arsenal terapéutico?
Tengo un libro que es una joya. Me lo regaló un compañero urólogo (el doctor Don Miguel Mariscal) con el que me pasaba las tardes hablando de libros y otros placeres. Se llama Anestesia Quirúrgica, tiene fecha de publicación de 1942. La mayor parte de libro versa sobre técnicas locorregionales, sorprendiendo así que haya un capítulo completo dedicado a la Anestesia Epidural. Poco se sabía en esos tiempos de fármacos intravenosos. Pero el Tiopental Sódico había empezado a utilizarse y en la isla de Oahu, en Hawai, empezaría su prueba de fuego.

Lennon sabía mejor que su dueño el día que le tocaba guardia. Así que esa mañana soleada, le tiró de las sábanas y le puso el radiotransmisor sobre la almohada antes de ponerse a ladrar. A.J. Walker, médico anestesista, más conocido como el Capitán Garfio, por el arte con el que utilizaba todo tipo de agujas, comenzaba su día de guardia. Tenía que acercarse al almacén para recoger el último envío de medicación y material fungible y llevarlos al hospital. Miró el cuadro de guardias y comprobó que su enfermera favorita, Bernie, la del acento francés, le acompañaría toda la jornada.
En estos días, la enigmática Bernie estaba más contenta que nunca. Su hermano gemelo, valiente reportero de guerra que había hecho escala ocasional durante los últimos meses en la isla, tenía que pasar un par de semanas en la base militar para hacer un reportaje que se llamaría "La Misión de la Retaguardia de las Fuerzas Armadas en el Control del Pacífico".
-Me ha dicho mi hermano que lo único que le alegra estos quince días es estar conmigo, porque no le gusta tanta tranquilidad. Le aburre.
Garfio conducía la ambulancia en dirección al hospital con una profesionalidad digna de pilotos de competición. El camino se hacía divertido escuchando a Bernie cantar los últimos temas más punteros del repertorio musical mundial. La guardia empezaba a las 8.00 y estos preparativos se tenían que hacer antes de esa hora para empezar la tarea con todo listo.
El día pintaba magnífico, pero, de repente, Lennon se puso a ladrar desde el sillón trasero de la ambulancia.
-¿No tienes ganas de guardia? Eh, Lennon.
Pero el perro siguió ladrando sin parar, no había forma de callarlo.
-Nunca he visto a tu perro tan nervioso, Garfio.
-No sé qué puede pasarle.
De pronto sonaron las sirenas. Garfio puso el radio-transmisor que sintonizaba con el Cuartel General.
-"No es una simulación, repito, no estamos de prácticas. Zafarrancho de combate. Atentos todas las compañías. Tripulaciones, zafarrancho de combate."
-¿Qué está pasando Garfio?
Coincidiendo con la pregunta y con que la radio comenzaba de nuevo el mensaje ("Estamos siendo atacados. No es un simulacro...."), se oyó la primera explosión, algo lejana.
-Parece que es en el puerto.
El cielo se cubrió de aviones. El humo, las cenizas, el ruido... A partir de entonces todo fue muy rápido...

Llegada la noche, el hermano de Bernie no había tenido ni un momento para coger un papel y un lápiz. Se había prestado a ayudar desde el primer momento. Buscó a su hermana en el hospital. Llegó cuando Garfio y Bernie estaban entrando en el Triple Army Hospital con las cajas llenas de medicación. Reconoció a Lulú, la adorable española cooperante, que dejó su puesto de Consejera Experta en Relaciones Internacionales para presentarse como voluntaria en el Comité de Apoyo a Favor de la Libertad. Lulú se encargaba de la recepción de los paquetes de medicinas.
Las imágenes de los hechos del día pasaban una a una delante de sus ojos.
-¡Rápido!¡A quirófano!¡Los primeros heridos llegarán enseguida!
Garfio daba órdenes en todos los rincones.
-¡Sueros!. ¡Preparen sueros!. Quiero tener muchas vías venosas preparadas. Va a hacer falta mucho líguido. ¡Sueros, por favor!. ¡Preparad sueros!.
Garfio sabía que en la Primera Guerra Mundial, el Almirante Gordon Taylor, de la Royal British Navy afirmó que la antestesia intradural era la forma ideal de eutanasia en la cirugía de guerra. Pero la experiencia demostró que era posible aplicar con éxito anestesia regional a un paciente traumatizado si se lograba la estabilización hemodinámica.
-¡Sueros!¡Preparen sueros!
Bernie confirmó a su hermano que Garfio se estaba familiarizando con el uso del Pentothal, un nuevo fármaco, un barbitúrico inductor del sueño que se había demostrado eficaz para comenzar la anestesia en los pacientes sometidos a cirugía. "La anestesia intradural, le decía Bernie a su hermano, te permitía poder atender a varios pacientes a la vez, pero precisabas de la destreza necesaria que sólo te da la experiencia. Durante los primeros años de la guerra se han hecho cursos con enfermeros para poder tener ayudantes de anestesistas en todas las divisiones, pero la capacitación no es suficiente para que empleen este tipo de técnicas. Garfio tiene que realizarlas personalmente, aunque luego deja a un enfermero para que se responsabilizara de sus cuidados".
En ese momento llegaron los primeros heridos. Las enfermeras se encargaban de canalizar las vías venosas. Se valoraba al paciente y se decidía si requería quirófano o no. Se intentaba realizar un adecuado reconocimiento para darles prioridad a los más graves. En principio se utilizaron las instalaciones de quirófano, pero se acabaron realizando intervenciones en las mismas camas de las salas de encamación.
Garfio utilizaba la intradural en los pacientes que tenían heridas en la zona inferior del cuerpo. Se informaba antes de si se había producido la adecuada reposición de líquidos del paciente y procedía. Bernie le acompañaba en cada actuación. Preparaba el material y le daba las indicaciones al personal que se quedaría a cargo del paciente. Pasaban de una cama a otra todo lo más rápido que podían.
En los casos que pudo utilizar el Pentothal daba la orden directamente a la enfermera. El empleo del Pentothal podría facilitar las cosas. Dudó un momento si podía usarlo o no. El fármaco estaba contraindicado en pacientes con shock hemorrágico y traumático. Pero se recordó de las enseñanzas de un antiguo profesor ("los fármacos no tienen contraindicaciones, sino riesgos") y asumió todo el riesgo.

Mientras los sanitarios atendían a los heridos el hermano de Bernie fue requiriendo información, los japoneses habían conseguido hundir el Arizona, se sospechaban que más de 1.000 soldados habían muerto sólo en ese buque. La catástrofe era inmensa. Un ataque por sorpresa que produjo más de 3.500 muertos en 90 minutos.


Bernie le trajo un café a su hermano.
-¿Dónde está el Garfio?
-Ahora viene. Está desolado. Hemos hecho lo que hemos podido. Pero él es muy exigente. No para de echarse la culpa de la muerte de algunos pacientes.

Garfio no paró de visitar a pacientes en toda la noche. Hubo reintervenciones. Transfusiones. Amputaciones. Pero su mente trabajaba más veloz que sus manos. Lennon estuvo en la puerta del Hospital todo el día y toda la noche.

Hubo muchas críticas a la actuación de los anestesistas de Pearl Harbour. Se llegó a repetir para el pentothal lo que se había dicho de la anestesia intradural en la Primera Gran Guerra. Sin embargo, del ataque de Pearl Harbour se sacaron muchas conclusiones.
En primer lugar que la Anestesia es una especialidad que sabe alimentarse de la autocrítica. La preocupación por la Seguridad ha sido la nota predominante en su evolución a partir de esa fecha. Andrew Kofke y Vinay M. Nadkarni nos recuerdan que "Ellison Pierce, con la ayuda de otros muchos, fundó la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) el 30 de septiembre de 1985. Los esfuerzos de la APSF (http://www.apsf.org/) han conseguido una transformación notable en el campo asistencial, que se originó al principio en el quirófano, pero, en la actualidad, se ha ampliado al resto de especialidades médicas, quirúrgicas y pediátricas, a los servicios de urgencias y a las unidades de cuidados intensivos. Los logros de la especialidad de anestesiología en lo relativo a la seguridad del paciente han resultado tan satisfactorios que han sido emulados por otras especialidades médicas, y el movimiento para la seguridad del paciente ha sufrido una metamorfosis hacia la multidisciplinaria National Patient Safety Foundation (http://www.npsf.org/)."
En segundo lugar que es difícil que exista otra especialidad que te exija tomar decisiones urgentes ante situaciones que no pueden esperar y que te obligue a utilizar los recursos existentes con el máximo nivel de efectividad. Garfio se puede quedar tranquilo, estudios posteriores (Adams y Gray), una vez que se han podido desclasificar documentos considerados de alto secreto, han podido objetivar que sólo 13 de los 344 heridos ingresados en los primeros días no sobrevivieron. La causa directa de muerte no se puede atribuir al pentothal, sino a que, en algunos pacientes, se utilizaron dosis más elevadas de lo que se hubieran precisado. Recordemos que el Pentothal ha sido hasta hace pocos años el fármaco más utilizado en la inducción del paciente quirúrgico. Han sido más de 50 años en que ha ocupado el puesto más alto en el arsenal de fármacos anestésicos. Los anestesistas han sabido hacer seguro a un fármaco que nació con algunas limitaciones.

Aunque el presidente Franklin Delano Roosevelt declaró que el día del ataque de Pearl Harbour es "una fecha que vivirá en la infamia", los anestesistas supieron llenar con su gloria un día tan infame.

Algunos años después el Garfio tuvo que atender a un compañero periodista del hermano de Bernie que estaba aquejado de una apendicitis.
-"Voy a ponerle el fármaco de Pearl Harbour"
-"Tranquilo, te conozco. No he perdido la confianza en tí".

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

domingo, 6 de diciembre de 2009

Grandes Hitos: Zumo de Halotano con Gofio


Entiendo que los directores de hospital no quieran que los médicos anestesistas salgan de quirófano. La última vez que lo permitieron, a raíz de una duda que surgió por el uso del Halothano, surgió la Bioestadística, los principios básicos de la Gestión Hospitalaria y los primeros informes sobre Calidad Sanitaria. Tres por el precio de uno.

En el hospital, al final de una guardia ...
El adjunto buscó al residente antes de ir a la cama.
-¿No te acuestas ya?.
-Me dan vueltas los números y no cogería el sueño.
-¿Qué problema hay ahora? ¿No tienes claro todavía que el halthano ha producido todas esas muertes por hepatitis? Todos sabemos que el halotano es más peligroso que el ciclopropano y el éter. Has comprobado durante la residencia que cuando un paciente tiene mayor riesgo todos utilizamos ciclopropano.
-Ya lo sé, lo he comprobado personalmente, pero hay datos que no me cuadran.
-Bueno, yo me voy a dormir, que el día ha sido muy largo. Dale una vuelta cuando acabes a la paciente de la cama 3.
-Sí, la cesárea. Habrá que transfundirla seguramente.
La habitación estaba en penumbra. El Jefe de Departamento de Anestesia le había prestado su despacho al médico residente de último año para que le ayudara, de una vez por todas, a elaborar el fastidioso informe sobre la hepatitis mortal aguda que se atribuía al gas anestésico. Lo eligió a él porque tenía bastante adelantada su tesis doctoral sobre el halotano en pacientes de riesgo.
Tenía todos los datos sobre la hermosa mesa de caoba, y cada vez nacían más y más dudas. Y todo desde que esa nueva residente había llegado al hospital. Una médico de urgencias que había pasado muchos años fuera de su ciudad y que había decidido iniciar anestesia, para volver a su hogar. Vaya revuelo que había armado Annie desde su llegada.

Meses antes...
El médico residente no pudo esconder su sorpresa al ver la cara de la señora que le abría la puerta:
-No, no se ha equivocado de casa. Pase. Usted es Mike. ¿verdad?
-Sí, efectivamente, ¿Señora...?
-Jane, mi nombre es Jane. Annie está acostando a los niños. Yo me estaba preparando mi vaso de leche de todas las noches. Cuando tiene algo que hacer me gusta venir a echarle una mano.
Jane entró en una sala que hacía las funciones de comedor y se sentó delante de una bandeja. Mike no pudo dejar de ver los extraños calcetines de rayas de la señora Jane.
La abuela echó dos cucharadas de una especie de harina en la leche y le ofreció a Mike:
-¿Quieres?
-Gracias. Vamos a cenar ahora. Pero, perdone la curiosida ¿qué le ha echado a la leche?
-¿Tú debes de ser Mike?. Yo soy el traumatólogo -el que debía ser el marido le tendió la mano, cortésmete-. Annie sale ya.

Camino de la cena...
-Ya sabes que es costumbre que el residente mayor de cada especialidad lleve a la cena de presentación a los residentes pequeños, a la residente en este caso.
Annie y Mike iban en el coche en dirección al Restaurante de Central Park dónde se iba a celebrar la presentación de residentes del hospital.
-¿Gofio?¿Leche con gofio...?
-Sí, tenemos ascendentes canarios y a madre nunca le gusta perder el contacto.

Seguimos con la guardia...
-He transfundido a la paciente de la cama 3.-Annie entró en el despacho del Jefe con sus dos vasos de leche con gofio, que se había convertido en una costumbre insustituible cuando coincidían Mike y ella en las guardias.
-Gracias.
-¿Por qué me dijiste que no te creías los primeros resultados del estudio?
-Conozco varios hospitales en que se han recogido los datos. He trabajado en Urgencias en dos o tres de los más importantes y mi marido ha sido Traumatólogo en uno de ellos. Puedo desmontar algún bulo sobre el maquillaje de algunos datos.
-Vayamos a lo principal. Desde que se introdujo el halotano en 1958, se ha demostrado que es un fármaco muy seguro. Sin embargo, han surgido esas extrañas muertes por hepatitis fulminante que han llevado al Congreso de los Estados Unidos a montar la Comisión, en que han metido al Jefe, para determinar el nivel de seguridad de este anestésico.
-Punto 1. No sabemos si las muertes por hepatitis también se producen con otros anestésicos. Puede que todo sea una maniobra de los otros laboratorios para intentar boicotear al halotano, ya sabes lo fácil que es su manejo. Con el halotano se ha sido muy extricto y se han publicado todos los casos. Puede ser que también ocurriera con otros anestésicos y no ha llamado tanto la atención.
-Me gusta tu forma de inducir suposiciones, Annie. Se nota un fondo de ingenuidad. Pero me gusta. Si has dicho punto 1, es que hay un punto dos.
-Punto 2. La seguridad la están tratando de medir en mortalidad por hepatitis solamente. Pero puede que las muertes por hepatitis sean llamativas, pero el número total de muertes por cualquier causa sea menor con un fármaco que con otro. Puede haber más muertes por hepatitis y un número total menor de muertes.
-Ya te sigo. Los datos que tenemos son de 850.000 actos anestésicos durante los años 1960-1964. Se valora que en esos años ha podido haber unos 10.000.000 de actos asnestésicos, pero, de los 34 hospitales que participan en el estudio, solo se han incluido las historias que tenían los datos siguientes: si el paciente había muerto o no en las seis semanas posteriores a la intervención, agente anestésico utilizado, tipo de procedimiento quirúrgico, sexo, edad y estado físico del pacient antes de la operación.
-Muy interesante. Tiene razón el Jefe cuando nos dice lo fundamental que es rellenar todos los datos en las historias clínicas. Sin en los hospitales americanos no hubiera esta buena costumbre el estudio no hubiera podido llevarse a cabo.
-Efectivamente. Pues con estos datos, lo primero que llama la atención es las tasas de mortalidad asociadas a los anestésicos: Halotano 1,7%, Pentotal 1,7%, Ciclopropano 3,4%, Éter, 1,9%, Todos los demás 3,0%.
-Oye, ¿no dicen los viejos Jefes Indios que el ciclopropano es más seguro que el halotano?. Estos datos parecen desmentirlo.
-Tiene que haber una razón. Cómo te gusta cambiarle el nombre a los Consultant, no son Jefes Indios.
-Llámalos como quieras. Los datos. Vamos a ver. Mi marido siempre decía que su hospital tenía fama de cargarse a los abuelitos y que era una fama inmerecida. Ellos se atrevían con todo tipo de intervenciones y pacientes, porque estaban mejor formados que el hospital de la competencia, lo que pasa es que todas las semanas le derivaban los peores casos. Así era fácil que los números le cuadraran al otro hospital y ellos seguían teniendo fama de carniceros y los otros de suavones.
-Desgraciadamente no todos los datos nos sirven para sacar conclusiones, porque no en todos los hospitales utilizan los mismos anestésicos, ni tienen el mismo grupo de población. Hay desde hospitales infantiles a hospitales de veteranos. El índice de mortalidad varía desde el 0,25% hasta el 14%.
-Déjame ver los datos del hospital de mi marido y los de los "suavones".
-Tienen un grupo poblacional parecido. El tipo de intervenciones es también parecido. Usan todos los anestésicos. Pero, tienes razón ... el número de pacientes graves es mayor en el de tu marido.
-Podemos hacer algo que tenía ganas de hacer mi traumatólogo querido, quitar esos pacientes o mejor categorizarlos por gravedad.
-Yo lo hago. Dale una vuelta a la paciente de la cesárea. Traeme un sandwich y seguimos luego.

Después del refrigerio...
-¡No te lo vas a creer, Annie!. Los datos cambian asombrosamente. El halotano tiene una tasa de mortalidad de 2,1%, el pentothal 2,0%, el ciclopropano baja al 2,6%, el éter tiene un 2,0% y el resto de los anestésicos bajan al 2,5%.
-Esto dice que la seguridad de los fármacos es bastante más parecida de lo que aparentan y que, aunque aumente la del halothano, sigue siendo un fármaco más seguro que el ciclopropano. Los grandes Jefes Indios tendrán que bailar una danza de castigo.
-Y es que categorizando por niveles de riesgo le damos la razón a tu marido. Los resultados para las intervenciones graves en su hospital son mejores que en el de la competencia. El número total de muertes es mayor en el cómputo global, pero escarbando grupo por grupo y comparando, sale ganando el de tu marido.
-Alguna discusión tuvo con algún "suavón" por el mismo tema.
-Pues esto es un dato muy importante. Hay subvenciones a Hospitales por los resultados que tienen.
-Ya lo sé. Los "suavones" le echaban en cara a mi marido que ganaban más y sin tantos sacrificios.
-¿Tú como estás de estadística?
-Fatal. Cuando elegí Anestesiología en aquel aciago día de Mayo, lo último en lo que yo pensaba era en que tendría que lidiar con cálculos matemáticos. Soy una completa nulidad en cálculo matemático. Pero, me estoy dando cuenta que, en Anestesia, esto no vale.
-Bueno, le damos las ideas al Jefe y que el ponga a trabajar a los estadísticos del hospital, que para eso le pagan.

Delante de la máquina del café, antes de empezar el día...
-Annie, vaya lío en el que nos hemos metido.
-¿Qué pasa?
-El Jefe me ha llamado y los estadísticos han confirmado nuestras suposiciones. Pero eso no es todo. El Jefe lo ha estado hablando con personas importantes de la Comisión del Congreso de los Estado Unidos y se ha creado una comisión de seguimieto para obtener más imformación sobre las tasas de complicaciones postoperatorias y para empezar a explorar las razones de las diferencias entre hospitales, en caso en que se confirmaran las diferencias. No sólo se valorarán las muertes, sino todo tipo de complicaciones. De todas formas está muy contento con mi... con nuestro trabajo, que tendrá que exponer la semana que viene.

Días más tarde, en la Sala de Sesiones del Hospital...
-He reunido al Servicio de Anestesiología para daros información sobre los sucecido en la Comisión del Congreso sobre el Estudio del Halotano. Me han felicitado desde todos los estamentos y quería haceros extensiva esta felicitación. Sobre todo quiero destacar la labor de Mike, que se ha llevado la parte más dura del trabajo, bregando con pico y martillo en la veta más dura de la mina. Pero no quiero dejar de expresar mi sorpresa por esta nueva residente, la prometedora Dra Annie y le quiero seguir animando a que ponga todo su esfuerzo para impulsar nuestra especialidad. Los médicos anestesiólogos hemos dado, con este trabajo, un gran impulso a la medicina. Se puede decir que, a partir de ahora, gracias a nuestro esfuerzo, se va a valorar mejor la tarea que se desarrolla en los hospitales. Ha nacido una nueva era. Una de las conclusiones del trabajo es que la tasa de mortalidad está en relación con el tipo de selección que se hace a la hora de contratar especialistas. Cuanto más estricta es la selección, cuanto mejores son los especialistas contratados, menos complicaciones postoperatorias se han registrado. Annie, dile a tu marido que si él estaba en el mejor hospital es por que se lo habría merecido.


Annie y Mike estaban al lado de la máquina del café. En silencio. No podían hablar porque cada vez que lo intentaban se acercaba alguien del Servicio para felicitarlos. Cuando ya parecía que habían pasado todos los miembros, lo único que pudo decir Mike fue:
-Creo que van a tener que poner una máquina expendedora de gofio, al lado de la del café, en todos los hospitales americanos.

La influencia del Estudio Nacional de Halotano en la elaboración de Criterios de Calidad Hospitalaria es innegable. El desarrollo estadístico que se realizó en ese momento puso los pilares de la Estadística aplicada a la Gestión Médica. Es difícil encontrar un trabajo que haya tenido tanta influencia en el mundo de la medicina moderna.

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

jueves, 3 de diciembre de 2009

Grandes Hitos: La Batalla de la Epidural


Los cirujanos cuando se aburren matan moscas con el rabo.
Muy aburrido tenía que estar el Capitán del Ejercito D Fidel Pagés en Melilla en los años 20 para dedicarse a pincharle la espalda a sus pacientes.
Sin embargo, después de estas vergonzosas palabras, salidas de la circonvolución AnestethiaVengativa de mi cerebro, que se activa espontáneamente al hablar de un cirujano, sin embargo, digo, cuando uno se acerca a la biografía del doctor Pagés descubre que es un afamado cirujano nacido en Huesca, con bastante prestigio en su faceta como experto en heridas de arma de fuego. Un hombre que publica y que se preocupa por que se publique, fue editor fundador de la Revista Española de Cirugía. Médico experto en Medicina de Guerra, es enviado a Austria para supervisar campos de prisioneros y trabajó durante un tiempo en un hospital de Viena. Desarrolló su vida profesional fundamentalmente en Melilla (donde hay un hospital que lleva su nombre).
Pero aunque fue el padre de la anestesia epidural, tardaron mucho tiempo en reconocérselo, y no fue por que los españoles nos levantáramos, heridos nuestro orgullo patrio. Fue un argentino el que salió en nuestra defensa.

Paseando por el rastro, descubrí un libro que trataba sobre Aragón y como ultimamente me estoy echando amigos maños, me decidí a comprarlos. Era el primer libro de un hatillo en el que se habían barajado una serie de revistas, libros y bonitas postales de difícil atadura:
"IRIARTE REINOSO, Teodoro. De mi tierra. Cuentos aragoneses. Prólogo de Fernando Castán Palomar. Zaragoza,
Imprenta Editorial Gambón, 1928. 4to. menor; 78 pp., 1 h.";

"Huesca 1900. Portfolio fotográfico.";
"POSTAL: CAMINO DE LA CABILA - DIBUJO MULLOR - MELILLA - ESCRITA Y FECHADA AÑO 1913";
"POSTAL: MELILLA. VISTA DE LA TUMBA DE LOS HEROES DE MONTE-ARRUIT";
y un album de "La Guerra de Melilla".
Pero además había unas cartas, que paso a reproducirles ahora y que al identificar a su posible dueño, explican esta mezcolanza:

Documento 1.-
Buenos Aires 18 de octubre de 1932
Dr G. Giordanengo
Querido discípulo:
No sabes lo hermoso que es Buenos Aires. Entiendo que los italianos encuentren allí una segunda casa. El Congreso ha discurrido dentro de la línea que habíamos elaborado, sin embargo, después de mi lección sobre anestesia extradural, un joven argentino, el Doctor José Gutiérrez me ha pedido que reconozca que la técnica que tanto tiempo hemos dedicado a extender, la describió y publicó en primer lugar un cirujano español de nombre Fidel Pages. ¿Qué sabes de ese hombre?.
Fdo: Dr Achille Mario Dogliotti Ferrara

Documento 2.-
Dr Dogliotti
Querido profesor:
He encontrado el artículo original que desvela que son ciertas sus sospechas. Está publicado en la Revista Española de Cirugía en el año 1921, en el tercer fascículo, páginas 121-148, con una casuística de 43 intervenciones. Le tengo que comunicar también que el Dr Pagés murió el 21 de setiembre de 1923, y seguramente este puede ser el motivo que no le diera tiempo a darle más publicidad a su técnica.
Fdo: Dr Giordanengo

Documento 3.-
Sra Pagés:
Sirvan estas palabras como reconocimiento a su ilustre marido, con el comparto temporalmente el nombre de una técnica en la que tanto él como yo pusimos mucho entusiasmo y esperanza. Fue triste que me enterara de su existencia después de su fallecimiento en ese desafortunado accidente de tráfico. Hubiera sido muy feliz de compartir con el experiencias y recuerdos. Pongo a su disposición y de su familia mi casa de Turín y espero poder compartir con ustedes unos días en tan bella tierra.
Fdo: Dr Dogliatti
Turin 15 de marzo de 195. (no se lee bien la fecha)
Italia

Documento 4.-
Dr Dogliatti:
Le agradezco su invitación y espero poder hacerla efectiva. El estar unido su ilustre apellido al de mi querido y ausente marido, me ha hecho seguir sus certeros pasos durante todo este tiempo. He oído hablar de sus contribuciones a la cirugía. He seguido sus pasos en su trabajo por los hospitales de Lyon y Paris en Francia. Me encantó que se le reconociera sus esfuerzos en su paso por la Clínica Mayo de Baltimore, que tan bién dirige el Profesor John Lundy. Pero lo que más me ha maravillado y llenado de orgullo es su contribución en el desarrollo de la máquina que ha permitido la circulación extracorpórea en cirugía cardíaca.
Muy agradecida de tener tan ilustre amigo, que sabe recordar a la gente trabajadora.
Fdo: Sra Pagés
Huesca 20 de enero de 1960
España

Gracias al Dr Pagés, las embarazadas tienen un consuelo hoy en día en el momento del parto. El Dr Dogliatti tuvo el mérito de extenderla por todo el mundo. El Dr Gutiérrez la perfeccionó y reivindicó al Dr Pagés como padre de la epidural.

P.D.: Esta entrada está dedicada a una Santa de Aragón, que tiene mucha fe en la "pindural".

Quizá nada de lo contado aquí fue real. O quizá sí. O quizá la leyenda se lo haya contado a la historia y la leyenda es algo mentirosa.

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