miércoles, 18 de noviembre de 2009

La Gualquin Epidural para el parto y el Vuelo sin Motor


Voy a tratar de explicar a un especialista en vuelo lo que es la gualquin epidural para el parto. No sé si me saldrá. Sé poco de vuelo, pero alguna epidural he puesto. Se llama gualquin epidural (creo que walking epidural si se traduce al inglés) a la técnica anestésica que intenta conseguir que la paciente pueda andar en el proceso de dilatación, es decir, que pueda ir andando a paritorio.

Evidentemete no hay protocolo. Es un arte. Y los que son capaces de controlarlo suelen ser unos artistas. Consiste en colocar un catéter epidural a una embarazada y tratar de ajustar las dosis para conseguir un bloqueo selectivo de las fibras del dolor. ¿Por qué intentamos hacer ésto? Porque sabemos que es posible.
Nos basamos en que las fibras que van a llevar el dolor son las fibras nerviosas más finas, es decir que son las que van a ser más sensibles a concentraciones más bajas de medicación. Las fibras que van a llevar la información sensitiva tactil y las que llevan las órdenes motoras son más gruesas y están rodeadas de mielina y en la práctica son las últimas en bloquearse y son las que necesitan mayor concentración de medicación para producir este bloqueo.
Es decir, siguiendo con el ejemplo de una entrada anterior que explicaba la diferencia entre epidural e intradural, cuando aplicamos la pintura, podemos meter la brocha directamente en el bote y ponernos a pintar. o diluir la pintura con un poquito de agua. Podemos dar capas más espesas o capas mas diluidas. Así conseguimos efectos distintos.
Pero el parto es un proceso dinámico. Único en cada paciente y único para cada uno de sus nacimientos (las abuelas dicen, y dicen bien: "cada parto es distinto"). El dolor se va presentando en zonas distintas según la fase del parto. Implica las raíces más altas cuando es debido a las contracciones del cuerpo del útero y las más bajas en el momento del expulsivo. Como el dolor se extiende como las varillas de un abanico, la analgesia tiene que extenderse de igual forma. Luego hay partos que van más rápidos (el abanico se abre más rápidamente) y otros más lentos (el abanico se va abriendo más lentamente). Por todo esto, no hay protocolos únicos para conseguir el efecto adecuado que sirva para todas las pacientes. No hay talla única, hay que hacer una traje a medida para cada paciente. Pero sí que hay estrategias para intentar conseguirlo.
Si tú intentas llevar a un paciente en un carrito por un pasillo lleno de obstáculos, puedes ponerte al fondo del pasillo, pegarle un empujón, calculando que entre por cada uno de los muebles que hay en medio del pasillo y con un poco de suerte, llegará al final sin chocar mucho. Puedes ponerle un motorcillo que haya estudiado previamente el terreno y ponerle una programación tipo GoogleMap para que llegue al destino. O puedes llevarlo tú, imprimiendo más o menos velocidad, frenando si se cruza alguien, levantando las ruedas delanteras sin hay que salvar un pequeño desnivel...
Es decir, y aquí es donde tengo que intentar lucirme para que me entienda el capitán de vuelo, no es como hacer un viaje en avión con el piloto automático, hay que llevar el timón todo el rato cogido. Pero hay que ser extremadamente cuidadoso e intentar no hacer mucho ruido que distraiga o interfiera en el viaje. Por eso nos montamos en este avión sin motor: la ACP.
Se llama ACP al dispositivo que permite al paciente administrarse la analgesia cuando él lo cree conveniente (Analgesia controlada por el paciente). Nadie mejor que la mujer que está pariendo para saber cuándo tiene que administrarse la dosis. Por eso el piloto del avión no es el especialista, sino la mujer. El especialista le prepara el dispositivo y la mujer lo controla. La ACP es una bomba de infusión que permite dos cosas: administrar una dosis contínua (normalmente pequeña 1,4 ml/h) y permitir que la paciente se administre bolos (normalmente de unos 6 ml). El control que ejerce el especialista es limitar el número de bolos y limitar la cantidad total que puede administrarse en un periodo de tiempo. Por ejemplo no darse más de tres bolos en una hora y que cada bolo no pueda darse antes de pasados 10 minutos del bolo anterior. A la paciente hay que dejarle claro que la máquina (la bomba, la "gueinboi" que le llaman ellas) no es para quitarse el dolor, sino para que no haya dolor y que tienen que darse un bolo cuando comience otra vez a notar las contracciones. Y, al final, también hay que dejarle bien claro que cuando le digan que ya ha dilatado completamente y "vamos a paritorio" le tiene que dar una última dosis, aunque no le duela. Si no le duele, es que tenemos las contracciones controladas. Pero en el proceso de expulsión van a estar estimulándose una serie de raices nerviosas distintas que las que están implicadas en la dilatación. Con esta última dosis se impregna todo el área genital y la paciente puede colaborar y participar sin limitaciones de bloqueo motor en el parto de su hijo (es decir, que empuja como una jabata).
De esta forma he conseguido reducir en una 25% la concentración habitual de Bupivacaína con la que se recomienda realizar la atención analgésica al parto (de 0,125% a 0,08%).
La capitana de vuelo se sube en su cabina, controla el timón continuamente y se desliza suavemente por el aire, controlando los cambios de temperatura del aire que le hace subir y bajar, hasta conseguir aterrizar en el punto previsto.

12 comentarios:

Martuka dijo...

Hola, soy nueva por aqui, no soy medico, pero si madre, tengo un nene de casi 9 meses y estoy embarazada de 13 semanas, asi que pornto pasare por otro parto.
Me ha encantado leer lo de la epi, la verdad es que a mi me la pusieron dilatada de 6cm y sentia dolor, pero vamos que tampoco era para llorar ni gritar, y bueno, que me la pusieron mal y me durmio solo media pierna, osea del muslo al pie y en la otra ni siquiera eso, no tenia bomba como la que describes, aun cuando yo creia que era asi y bueno me metieron varios chutes mas que solo me sirvieron para dormirme mas la media pierna. Parece ser que se me parcheo, no se si por mala praxis ( me la puso un r y no se que r era...) o simplemente por que tenia que ser asi. Al final pari a pelo, vamos que para darme los puntos me pusieron local. Y bueno, creo que no ha sido tanto, igual hubiera disfrutado mas si no me hubiera dolido, pero al final mi experiencia no ha sido mala, de hecho si en el siguiente llego iigual de dilatada (5cm) creo que pasare de ponermela.
De todas formas muchas gracias por la informacion.

MiAnestesista dijo...

Martuka:
El que se duerma una sola pierna y te siga doliendo no es mala praxis, es algo que puede ocurrir en alguna ocasión (pocas), se llama lateralización y algunas veces se puede corregir retirando un poco el catéter para que se centre. Otras veces es mejor retirarlo completamente y colocar un segundo catéter.
Yo también fuí R en algún momento y gracias a los hospitales donde hay R's se puede seguir aprendiendo la técnica. Los R's empiezan a poner la epidural cuando ya tienen bastante experiencia con la intradural, que es una técnica parecida (tengo una entrada donde puedes ver las diferencias que hay entre una y otra) y es el primer paso para tomar contacto con la zona donde hay que poner la epidural. Cuando la ponen siempre están supervisados por un adjunto.
Cada vez en más hospitales se pone un segundo catéter epidural cuando no funciona el primero, pero hay profesionales que piensan que puede haber un aumento de riesgo y no aconsejan ponerla (cada maestrillo tiene su librillo).
La epidural no es necesaria para dar a luz, pero puede ayudar.
Cuando vayas a dar a luz otra vez yo te aconsejo que no te pongas la epidural..., mejor que te la ponga un anestesista.

Martín dijo...

Muy buena la contestación, me gusta leerte porque eres muy didáctico.

MiAnestesista dijo...

Martín:
Cuando he terminado de responder a Martuka, estaba hablando con mi mujer y al actualizar la página estabas tú. Pareciera que estabas leyéndome desde detrás mía. Fíjate que he mirado para atrás y todo.
Gracias por tu comentario. Es un honor que te pasees por el blog.

Martuka dijo...

Muchas gracias por la respuesta MiAnestesista y la verdad es que espero no tener que ponerme nunca la epidural ni ninguna otra anestesia yo y no por que no llegue jajajaja
De verdad que os entiendo bastante, tengo un buen amigo que es anestesista y entiendo su trabajo, hasta que no lo conoci, hace varios años, no sabia ni que los anestesistas se ocupaban de la consulta del dolor.
La funcion de los R me parece perfecta y no me importa que practiquen, eso si, me hubiera gustado que lo supervisaran y lo mas fundamental, que hubiese sido un poco mas amable y me hubiera explicado mejor las cosas.

MiAnestesista dijo...

Ese es el toque final. La guinda o el chupito al que invitan en algunos restaurantes. Pero la amabilidad se tiene o no se tiene, es difícil enseñarla.
Tienes que entender de todos modos, que cuando estás aprendiendo, los nervios o la inseguridad, hacen que no afines en la sonrisa.

EC-JPR dijo...

Muchas gracias por la entrada dedicada y personalizada, doc ;)
Me ha encantado el ejemplo del carro por el pasillo lleno de obstáculos: me lo apunto :) Lo que no sabía es esos distintos orígenes del dolor según progresa el parto, ni tampoco que en las embarazadas se usa la PCA: las pocas epidurales que yo he visto (que son de las que dejan un poco que desear) son de las de poner la estocada y, hale, ¡p'a dentro!
Por cierto, una cosa que no me ha quedado clara: ¿empleas PCA de morfina (no creo, estando el churumbel de por medio), o PCEA? Y, en el segundo caso, ¿qué le metes: bupi o morfina?

MiAnestesista dijo...

EC-JPR: Siempre me dejas tarea. Y me gusta, me estimulan las preguntas (no se lo digas al Dr Mapache que no lo entendería).
Quizá dé para otra entrada, pero a bote pronto, te diré que es con PCEA y que se utiliza fentanilo y bupivacaína (son tan bajas las dosis que no hay repercusión en el feto). La dosis de prueba (la que se ponde inmediatamente después de colocar el catéter) se hace un poco más concentrada, bupivacaína al 1,5% con unos 30 microgramos de fentanilo en 12 mililitros, con la finalidad de saber que estás en el sitio. Luego se sigue con bupi al 0,08% y fentanilo 3 microgramos/ml, con los parámetros que están en el post.
Me gusta dejar la epidural en el postoperatorio de las cesáreas 2 ó 3 días, así las madres pueden disfrutar del contacto de sus hijos.
Gracias por tu comentario y por aterrizar de vez en cuando en esta pista.

dra jomeini dijo...

En mi hospital, ya no se usa Bupi sino Ropivacaína o Levobupi por los riesgos de toxicidad cardiaca, aunque es verdad que las dosis que usas son bajitas.
Me alegra ver que el Señor de los Aviones ha hecho migas contigo. Después de todo, ¿qué es el anestesista, sino el piloto de la operación?

MiAnestesista dijo...

Dra Jomeini:
¡Qué bien nos cuidas a todos!. Cenquiu.
Si has leido mi entrada "Sueño ligero" verás las pesadillas en que me veo algunas veces.
Después de un escrito, una comisión de farmacia y ponerme de rodillas, soy el único anestesista de mi hospital que tiene permiso para utilizar la ropi en pacientes con patología cardíaca siempre que pueda documentarlo.
Algunas veces pienso que es todo un sueño ¿o no?.

MiAnestesista dijo...

Señor piloto, dónde pone Bupi 1,5% es Bupi 0,15%. Se me estaba espesando la pintura...

EC-JPR dijo...

Efectivamente, suelo acercarme por este campo muy a menudo: tiene tantos procedimientos y tan variados (de aproximación, salidas, rodaje...) que siempre aprendo algo nuevo :)

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