jueves, 11 de febrero de 2010

Utopías: Como quiero que me anestesien

Siempre intento elegir para el paciente la anestesia que a mi me gustaría que me pusieran. He entrado en quirófano dos veces como enfermo. Uno para una anestesia local y otra para una anestesia general. Las dos veces fueron intervenciones menores, ambulatorias y no guardo mal recuerdo de ellas. Pero hace ya mucho tiempo de eso y las cosas han cambiado bastante. Recuerdo con bastante desagrado cuando me canalizaron la vía venosa.

Como me gustaría que me canalizaran la vía venosa



Aunque la vía venosa se canaliza para garantizar la seguridad del paciente, existe la idea de que no forma parte del acto quirúrgico. Es decir, que parece que la intervención empieza después de canalizar la vía venosa. Y nos olvidamos que tenemos al mismo paciente antes y después de pincharle, no son dos personas distintas. Es decir, que no le pillamos la vía para disminuirle las molestias, sino que hay que intentar no provocarles ninguna molestia desde el primer contacto, incluso desde que saludamos al paciente.
Por eso me he empeñado en canalizar la vía venosa periférica bajo anestesia local. Como son ya muchos miles y miles de pacientes y muchas miles y miles de venas, puede permitirme el lujo de decir que no es más dificil si se hace bajo anestesia local, que no es lo mismo el pinchazo de la anestesia local (que duele menos de un minuto) que el de canalizar la vía (que puede estar durando más de media hora "doctor me ha dolido menos cuando me ha colocado la epidural, que cuando me ha cogido la vía la matrona, que todavía me está doliendo") , que las enfermeras también pueden realizar una infiltración con anestésico local y que las venas del antebrazo y de la mano no son más difíciles que la de la flexura (que está prohibido utilizarla de entrada en todos los manuales de canalización venosa, tanto de enfermería como de medicina). El sitio de elección para una canalización (repito en la flexura nunca, de entrada), tiene que estar pensado para no molestar durante la cirugía (miembro contrario donde se va a colocar el cirujano, miembro no dominante en caso de que dé igual "¿es usted zurdo o diestro?") y debe tener el grosor suficiente según el tipo de cirugía (mayor calibre en las intervenciones donde se sospeche una posible pérdida de sangre superior a 500 ml).



Lo primero a tener en cuenta es que la canalización venosa es una técnica esteril y que la contaminación puede ser en un doble sentido. No se debe contaminar al paciente (hay que utilizar medidas de asepsia) y no se debe contaminar del paciente (colocarse guantes y cuidado con las agujas). No debe utilizarse alcohol como antiséptico y puede servir el agua oxigenada o un antiséptico yodado. Es importante insistir en esto porque en un paciente en que durante la cirugía se van a utilizar todas las medidas, por ejemplo, para que no se infecte una prótesis de cadera, no hay que olvidarse que puede haber una diseminación hematógena de un germen cuando no se siguen los pasos adecuados en la punción de la piel.

Se coloca una ligadura de goma sobre la zona de punción con la tensión suficiente para que impida el retorno venoso pero que no cierre la arteria. Luego se espera. Se espera. Se espera. ¿He insistido suficiente en que se espera? Y se busca la vena adecuada. En los casos difíciles, sirve de ayuda: esperar, que el paciente cierre y abra la mano, golpes suaves sobre el sitio de punción, esperar, drenaje contracorriente de la vena, aplicar calor (un guante de quirófano lleno de agua caliente me ha ayudado en algunos casos).



La infiltración de la piel se hace con un habón con poca cantidad de anestésico local, normalmente son suficientes 0,2 ml y se busca la zona lateral inmediata al sitio elegido para realizar la punción.



Cuando nos acercamos a la vena, la vena huye de nosotros. Por eso es mejor hacer un abordaje lateral. Es como el defensa de fútbol que se va llevando al delantero al sitio donde va a realizar más fácilmente el quite. Si se pincha justo encima de la vena, ella, lista, se va para la derecha o para la izquierda y nos regatea y nos deja con dos palmos de narices. Pero si vamos a por ella desde un lateral, la acorralamos y no podrá huir de nosotros. El acercamiento tiene que ser lento. Un poco de tracción de la piel con el pulgar de la mano contraria ayuda a fijar la vena.



Una vez que refluye la sangre a través de la guía, no hay que seguir introduciendola. Hay que saber que en este momento, lo único que está dentro de la luz de la vena es la punta metálica de la cánula y que el manguito de plástico que la rodea, es decir, el catéter venoso, puede estar fuera todavía. Por eso es importante sujetar la guía y deslizar el catéter sobre ella y no caer en la tentación de retirarlo previamente. En la incorrecta ejecución de este paso está el noventa por ciento de los fallos de la canalización venosa. Si retiramos la guía metálica previamente, podemos dejar todo el catéter fuera y cuando empujamos la cánula estamos intentando pinchar la vena con la cánula y, sabemos, por la práctica, que esto es completamente imposible.



Comprobamos que la cánula está en el interior de la vena.



Deslizamos toda la cánula dentro de la vena.



Retiramos la guía metálica, teniendo cuidado de presionar sobre la punta de la cánula para que no refluya la sangre. Y en este momento, aprovechamos para aflojar la ligadura del antebrazo.



Siempre conecto una alargadera con llave de tres pasos en los sistemas de suero. Es importante lo de la alargadera porque si se conecta una llave simple, cada vez que la giramos, se transmite el movimiento al paciente y ¡duele!. Además de que el catéter sufre y se puede colapsar.
Si hemos tenido la precaución de girar la llave de tres pasos y tenemos completamente abierto el gotero, podemos adaptar la conexión del sistema de suero a la cánula y cuando giramos la llave una vez conectada podemos comprobar la corrección de la vía, sin tener que buscar la rueda de cierre lejos del campo de punción.



Utilizo siempre tiras estériles para fijar la vía. Procuro sujetarla por los bordes para que la zona que va a estar en contacto con la cánula no esté contaminada.



Una primera tira.




Otra.



Vienen tres en el paquetito.




Y un apósito esteril.




En caso de que yo fuera un niño, toda la técnica sería igual, pero me gustaría que me pincharan en el pie, una vez dormido con anestesia inhalatoria, para que pudiera jugar con mis amigos que vinieran a visitarme. Y también me gustaría que me pusieran anestesia local antes de pincharme, aunque esté dormido, para que al despertarme no me doliera la herida y el suero. Creo que no entendería que me hubieran puesto algo que me doliera en la pierna para que me quitara el dolor. Sería difícil entenderlo aunque me lo explicara mi mamá y mi abuelita.






¿Habría algún problema para que me lo hicieran así?

7 comentarios:

dra jomeini dijo...

Ninguno.Cuenta conmigo.

Ana dijo...

no se si leer comentarios de médicos, anestesioblastos y demás me está haciendo bien, pero yo me pregunto, después de leer este artículo tan interesante, puede un paciente que ya sabe que las vías en el antebrazo son más incómodas que na pedir que se la pongan en la mano??? consultorio

Anónimo dijo...

¡A mi me parece mucho más incómodo para un crío tener la vía en el pie! Precisamente son a los niños a los que le genera más ansiedad el no poder levantarse y deambular tranquilos por el hospital y debe ser un poco desagradable para los cuidadores tener cuidado del pie en todo momento para que al moverse (es posible inmovilizar parcialmente el brazo pero una pierna NO) no se quite el suero del sitio sin querer (o queriendo). Como enfermera me parece una molestia en todos los sentidos….Claro que yo me refiero a la estancia en planta y no al postoperatorio inmediato, ahí no tengo experiencia.

MiAnestesista dijo...

draJomeini: Me tuve que coger un suero una vez y no pienso hacerlo más (un cólico nefrítico en quirófano, dolor, malestar, dolor, náuseas, dolor... y la enfermera dándome un pinchazo trás otro...). Así que te pongo en primera fila del teléfono de urgencias.

Ana: Es mejor llegar a un acuerdo, pero tienes que saber una cosa: NADIE puede hacerte nada sin tu consentimiento. Hay una frase muy socorrida: "Si usted no sabe, que venga alguien que sepa".

Anónimo: Tienes toda la razón. Estamos hablando de postoperatorios cortos, dónde el paciente está uno o dos días sentadito en su cama (el tiempo que le duran las molestias y que puede necesitar el suero) jugando con sus papás y sus amigos. En esas primeras horas es más limitante el tener el suero en el brazo (dormir y que entre el suero, comer y que entre el suero, pintar y que entre el suero, jugar y que entre el suero... ¿qué te voy a contar?).

Miguel Angel dijo...

Convencido me has... si tengo que poner un suero en alguna urgencia haré TODO lo que tu dices... es más, con tu permiso, y el copipaste, lo voy a poner en un procedimiento de la Unidad Básica Sanitaria del servicio de prevención en caso de canalización i.v.

¡gracias!

MiAnestesista dijo...

Me haces un honor, compi, y creo que también a los pacientes.
Mándame una copia, si puedes.
Muchas gracias.

Anónimo dijo...

NOVATA: _bn_ no c la verdad estoy muy con fundida plissss denme fuerzass para pasar esta etapa plisss quiero canalizar pero mis compañeras me ponen muy verviosa ?

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